Malen din
11 seksjonerHenvisning til BUP
Pasient: [identifikasjon og kontakt]
Dato: [dato]
Henviser: [navn og kontakt]
Mottaker: [BUP og enhet]
Ønsket hjelp: Utredning og behandling
Problemstilling og ønsket hjelp
[Hva ønsker henviser vurdert, hvorfor nå og hva forventes av hjelpen? Oppgi henvisers vurdering og eventuell diagnostisk usikkerhet.]
Barnets eller ungdommens stemme
[Barnets eller ungdommens egen beskrivelse, ønsker, mål og ressurser. Skill dette fra foreldrenes opplysninger.]
Symptomer, forløp og fungering
[Start og utvikling av vanskene. Konkrete følger hjemme, i barnehage eller skole og sosialt. Oppgi kilde og dato.]
Utvikling, familie og omsorgssituasjon
[Relevant utviklingshistorie, omsorgssituasjon, familieforhold og belastninger, med kilde og dato.]
Tidligere og pågående hjelp
[Tiltak og behandling som er prøvd eller pågår, tidsrom, effekt og involverte tjenester. Ta med tidligere relevant utredning.]
Somatikk og legemidler
[Relevante sykdommer, undersøkelser, funn, legemidler og opplysninger om rusmidler. Oppgi kilde og dato.]
Henvisers vurdering og oppfølging
[Henvisers aktuelle vurdering, relevante sikkerhets- og risikoforhold, hastegrad, gjennomførte tiltak og avtalt oppfølging.]
Foreldreansvar, samtykke og medvirkning
[Avklart foreldreansvar og grunnlag for henvisning, innhenting og deling av opplysninger. Dokumenter barnets medvirkning og informasjon til barnet og foreldre.]
Skole, barnehage og PPT
[Relevante opplysninger fra skole, barnehage eller PPT, avklart delingsgrunnlag, gjennomførte tiltak og kontaktperson.]
Samhandling og koordinator
[Involverte tjenester, kontaktperson eller koordinator og avtalt ansvarsfordeling.]
Relevante vedlegg
[Relevante dokumenter og undersøkelser med dato og kilde. Oppgi hvilke vedlegg som følger henvisningen.]