Malen din
9 seksjonerHenvisning til DPS
Pasient: [identifikasjon og kontakt]
Dato: [dato]
Henviser: [navn og kontakt]
Mottaker: [DPS og enhet]
Ønsket hjelp: Utredning og behandling
Problemstilling og ønsket hjelp
[Hva ønskes vurdert, og hvorfor nå? Oppgi henvisers vurdering og eventuell diagnostisk usikkerhet.]
Pasientens beskrivelse og mål
[Pasientens opplevelse, ønsker og mål. Skill eventuelle pårørendes opplysninger fra pasientens egne.]
Symptomer, forløp og funksjon
[Debut og utvikling. Konkrete følger for arbeid, utdanning, sosialt liv og daglige aktiviteter. Oppgi kilde og dato.]
Tidligere og pågående hjelp
[Tiltak og behandling som er prøvd eller pågår, med tidsrom, effekt, toleranse og relevant behandlingserfaring.]
Somatikk, legemidler og rusmidler
[Relevante sykdommer, funn, undersøkelser, legemidler, alkohol og andre rusmidler. Oppgi kilde og dato.]
Henvisers vurdering og oppfølging
[Henvisers aktuelle vurdering, relevante sikkerhets- og risikoforhold, hastegrad, gjennomførte tiltak og avtalt oppfølging.]
Samtykke og informasjon
[Avklart samtykke til henvisningen og relevant informasjonsdeling. Informasjon til pasienten og kopi av henvisningen.]
Samhandling
[Involverte tjenester, kontaktperson eller koordinator og avtalt ansvarsfordeling.]
Relevante vedlegg
[Relevante epikriser, undersøkelser eller andre vedlegg, med dato og kilde.]