Dokumentasjon

Anamnese

Systematisk innhenting av pasientens sykehistorie gjennom samtale, inkludert nåværende plager, tidligere sykdommer og livssituasjon.

Forklaring

Anamnese er den systematiske innhentingen av pasientens sykehistorie gjennom samtale. Det er grunnlaget for medisinsk utredning og behandling. En god anamnese gir ofte mer diagnostisk informasjon enn undersøkelser og prøver.

Anamnesen deles vanligvis inn i: aktuelt (nåværende plager, debut, forløp, symptomer), tidligere sykdommer (kroniske tilstander, operasjoner, innleggelser), medikamenter (faste og ved behov), allergier, sosialanamnese (yrke, familie, livssituasjon, rusvaner) og familieanamnese (arvelige sykdommer).

For leger er anamnesen det viktigste kliniske verktøyet. Erfarne leger bruker ofte 70-80% av konsultasjonstiden på anamnese og bare 20-30% på undersøkelse. God anamnestisk teknikk med åpne spørsmål, aktiv lytting og strukturert gjennomgang gir best resultat.

I trygdemedisinsk arbeid er anamnesen fundamental. NAV-skjemaer krever detaljert beskrivelse av sykdomsutvikling, symptombilde og funksjonspåvirkning - alt som kommer fra anamnesen. En grundig anamnese dokumentert i journalen gjør det lettere å skrive gode legeerklæringer.

Journalføring av anamnesen skal være presis og strukturert. Bruk pasientens egne ord der det er relevant, men oppsummer og strukturer informasjonen. Anamnesen er juridisk dokument og skal gi grunnlag for de medisinske vurderingene.

Viktige punkter

Systematisk innhenting av sykehistorie
Deles inn i aktuelt, tidligere, medikamenter, sosialt, familie
Gir ofte mest diagnostisk informasjon
Fundamental for NAV-dokumentasjon
Skal journalføres presist og strukturert

Eksempel fra praksis

En pasient kommer med brystsmerter. Legen tar strukturert anamnese: "Smertene startet for 2 timer siden, kom plutselig under arbeid, stråler til venstre arm, klemmende karakter, forbundet med svette og kvalme. Tidligere frisk, bruker ingen faste medisiner, røyker 10/dag i 20 år, far døde av hjerteinfarkt 55 år gammel." Anamnesen gir sterk mistanke om hjerteinfarkt.

Vanlige spørsmål

Hva er forskjellen på anamnese og journal?

Anamnese er selve prosessen med å innhente sykehistorien gjennom samtale. Journalen er dokumentet der anamnesen og annen medisinsk informasjon nedtegnes.

Hvor detaljert skal anamnesen være i journalen?

Detaljert nok til at en annen lege kan forstå pasientens situasjon og dine vurderinger. Relevante negativer ("ingen brystsmerter") er ofte like viktige som positive funn.

Hvordan håndterer jeg anamnese fra pårørende?

Ved kognitiv svikt, barn eller bevissthetsreduksjon er pårørendeanamnese (komparrentanamnese) viktig. Dokumenter hvem informasjonen kommer fra og at pasienten ikke kunne gi fullstendig anamnese selv.