Dokumentasjon

Journalføring

Den lovpålagte plikten til å dokumentere helsehjelp i pasientjournal, med krav til innhold, struktur og kvalitet.

Forklaring

Journalføring er den lovpålagte plikten alt helsepersonell har til å dokumentere helsehjelp som ytes. Plikten følger av helsepersonelloven § 39-40 og journalforskriften, og er fundamental for forsvarlig helsetjeneste.

God journalføring skal være: relevant (inneholde det som er nødvendig for behandlingen), objektiv (skille mellom fakta og vurderinger), lesbar (forståelig for annet kvalifisert personell), og tidsnær (føres uten unødig opphold).

Journalnotater bør følge en logisk struktur. Vanlig er SOAP-format: Subjektivt (pasientens plager), Objektivt (funn ved undersøkelse), Assessment (vurdering/diagnose), Plan (tiltak). Andre strukturer brukes også, men konsistens er viktig.

For trygdemedisinsk arbeid er journalføring spesielt viktig. NAV-skjemaer krever informasjon som skal hentes fra journalen: diagnoser, behandlingsforløp, funksjonsvurdering. Jo bedre journalført, desto enklere og mer presist blir attestarbeidet.

Vanlige feil ved journalføring: for knappe notater ("pas. kommer, u.a., ny resept"), manglende dokumentasjon av informasjon gitt til pasient, ingen begrunnelse for valg, og forsinket journalføring. Slike mangler kan gi problemer ved tilsyn, klager og attestarbeid.

Viktige punkter

Lovpålagt plikt for alt helsepersonell
Skal være relevant, objektiv, lesbar og tidsnær
SOAP-struktur er vanlig format
Danner grunnlag for NAV-dokumentasjon
Mangler kan gi problemer ved tilsyn

Eksempel fra praksis

En pasient kommer med hoste. God journalføring: "S: Hoste i 2 uker, tørrhoste, forverring om natten, ingen feber, ikke røyker. O: Lunger auskultert normale, sat 98%, ingen stridor. A: Langvarig hoste, mistenker virusinfeksjon/post-viral reaktiv hoste. Vurderer astma som diff.diagnose. P: Avventer 2 uker. Ved vedvarende plager bestilles spirometri. Informert pasient om forløp og at det sjelden er alvorlig."

Vanlige spørsmål

Hvor raskt må jeg journalføre?

Uten unødig opphold - i praksis samme dag eller første virkedag. Ved akutte situasjoner kan dokumentasjon gjøres i etterkant, men bør skje så snart det er praktisk mulig.

Kan jeg rette feil i journalen?

Ja, men rettingen skal gjøres slik at opprinnelig tekst fortsatt er lesbar. I elektroniske systemer logges alle endringer. Aldri slett eller overskriv uten at endringen kan spores.

Hva gjør jeg med sensitiv informasjon fra pårørende?

Informasjon fra pårørende kan journalføres hvis relevant. Dokumenter at det er komparentopplysninger og hvem de kommer fra. Vær varsom med opplysninger som kan skade relasjoner.