Dokumentasjon

Terapinotat

Journalnotat fra en terapitime som dokumenterer relevante og nødvendige opplysninger om vurdering, tiltak og videre behandlingsplan.

Forklaring

Terapinotat er journalnotatet psykologen eller terapeuten skriver etter en terapitime. Notatet skal dokumentere helsehjelpen som er gitt, men skal ikke være et ordrett referat av hele samtalen.

Et godt terapinotat viser vanligvis tema for timen, endring siden sist, psykologens vurdering, tiltak eller intervensjoner i timen, risiko ved behov og plan videre. Det skal være kort nok til å være nyttig i praksis, men tydelig nok til at en kollega kan forstå behandlingsforløpet.

Terapinotater inneholder ofte svært sensitive opplysninger. Derfor bør språket være nøkternt, relevant og begrenset til det som trengs for helsehjelpen. Opplysninger om tredjeparter bør bare tas med når de er nødvendige for vurdering eller behandling.

Ved bruk av KI eller AI-transkribering kan verktøyet lage et utkast til terapinotat, men behandleren må alltid kontrollere, redigere og godkjenne notatet før det lagres i pasientjournalen.

Viktige punkter

Skal dokumentere helsehjelpen, ikke hele samtalen
Bør vise tema, vurdering, tiltak og plan
Må være nøkternt nok til pasientinnsyn
Tredjepartsopplysninger bør begrenses
AI-utkast må alltid kontrolleres av behandler

Eksempel fra praksis

Et kort terapinotat kan lyde: "Tema: sosial angst og unngåelse. Pasienten har gjennomført to eksponeringsøvelser siden sist. Vurderer gradvis fremgang, men fortsatt høy forventningsangst. Gjennomgikk eksponeringshierarki og avtalte ny øvelse før neste time. Ingen aktuell suicidalitet."

Vanlige spørsmål

Skal et terapinotat være et referat?

Nei. Terapinotatet skal dokumentere relevante og nødvendige opplysninger om helsehjelpen. Det bør vise vurdering, tiltak og plan, ikke gjengi hele samtalen ordrett.