Dokumentasjon
Pasientjournal
Dokumentasjon av helsehjelp til en pasient hos en behandler eller virksomhet, med relevante notater, prøvesvar, bilder og andre bilag.
Neste steg
Fra Pasientjournal til dokumentasjon
Se koblede skjemaoversikter og vurder dokumentasjonsbehovet i den aktuelle saken.
Forklaring
Pasientjournalen dokumenterer helsehjelp til den enkelte pasient. Den skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen, være forståelig for annet kvalifisert helsepersonell og vise hvem som har ført opplysningene.
Helsepersonelloven §§ 39 og 40 regulerer journalføringsplikten. Den som yter helsehjelp skal føre journal, med unntak for samarbeidende personell som gir hjelp etter instruksjon eller rettledning. Personell med en selvstendig rolle kan likevel ha egen plikt.
Pasienten har som hovedregel innsynsrett og kan be om kopi. Det finnes lovbestemte unntak. Foreldres, pårørendes og representanters rettigheter må vurderes særskilt.
Journalopplysninger er underlagt taushetsplikt. Utlevering krever gyldig samtykke eller annet rettslig grunnlag. NAV kan kreve nødvendige opplysninger med lovhjemmel uten at samtykke er vilkåret. En forespørsel fra forsikring gir ikke i seg selv tilgang til journalen.
Feilaktige, mangelfulle eller utilbørlige opplysninger skal rettes etter § 42. Sletting har egne vilkår i §§ 43 og 44. Også medisinske vurderinger kan rettes når vilkårene er oppfylt. Oppbevaring avhenger av behovet for helsehjelp og lovlige bevaringskrav, ikke en generell tiårsregel.
Viktige punkter
- Relevante og nødvendige opplysninger om helsehjelpen
- Journalføringsplikten og ansvaret følger helsepersonelloven
- Innsynsrett med lovbestemte unntak
- Utlevering krever samtykke eller annet rettslig grunnlag
- Retting, sletting og bevaring har ulike vilkår
Eksempel fra praksis
Illustrasjon: NAV ber om bestemte opplysninger i en sak om uføretrygd. Legen kontrollerer forespørselens hjemmel og omfang, finner den relevante dokumentasjonen og utleverer opplysningene som omfattes av kravet.
Vanlige spørsmål
Kan medisinske vurderinger rettes?
Ja, når vilkårene i helsepersonelloven § 42 er oppfylt. At pasienten er uenig, betyr ikke alene at vurderingen er feil, men kravet må vurderes konkret.
Hvor lenge skal journaler oppbevares?
Det avhenger av behovet for opplysningene av hensyn til helsehjelpen og gjeldende bevaringsregler. Det er ingen generell regel om sletting etter ti år. Ved nedleggelse gjelder egne regler om overføring eller avlevering.
Hva skal journalføres?
Relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen, samt opplysninger som trengs for lovpålagte meldinger eller utlevering. Innholdet tilpasses helsehjelpen som faktisk er gitt.
Relatert innhold
Relaterte begreper
Kom i gang
Spar tid på dokumentasjon
Journalhjelp fyller skjemautkast med dokumenterte opplysninger og viser kildene i journalen.