Pasientjournal

Pasientjournal er den samlede dokumentasjonen av helsehjelp gitt til en pasient. Journalen inneholder notater, prøvesvar, bilder, epikriser, henvisninger, korrespondanse og annen helseinformasjon som er relevant for pasientens behandling.

Journalføringsplikten er lovfestet i helsepersonelloven. Alt helsepersonell som yter helsehjelp skal føre journal. Journalen skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger, være lett å forstå for annet kvalifisert helsepersonell, og gi grunnlag for de vurderingene som er gjort.

Journalen er et juridisk dokument. Den kan brukes som bevis i klagesaker, rettssaker og tilsynssaker. God journalføring beskytter både pasienten og helsepersonellet. Journalen skal dokumentere hva som er gjort, hvorfor det er gjort, og hvilken informasjon som lå til grunn.

For trygdemedisinsk arbeid er journalen uvurderlig. Når du skal skrive legeerklæring til NAV, henter du informasjonen fra journalen. En godt ført journal gjør attestarbeid enklere og sikrer at dokumentasjonen er konsistent over tid.

Pasienten har innsynsrett i egen journal og kan be om kopi. Ved utlevering til NAV eller forsikring kreves samtykke fra pasienten. Journalopplysninger er konfidensielle og underlagt taushetsplikt.

NAV ber om kopi av journal for en pasient som søker uføretrygd. Fastlegen innhenter skriftlig samtykke fra pasienten, gjennomgår journalen og sender relevante deler som dokumenterer sykdomsforløp, diagnoser, behandlingsforsøk og funksjonsvurderinger. Irrelevante opplysninger (f.eks. om andre familiemedlemmer) utelates.