Redigert journaluttrekk til NAV og Helfo: guide for fastleger

Et redigert journaluttrekk er en kopi av journalopplysninger der innhold uten relevans for formålet er fjernet. Før du velger notater, må du kontrollere hvem som ber om dem, hjemmelen for forespørselen og hva som etterspørres.

Lovhjemmel og fullmakt er ulike grunnlag

NAV og Helfo kan kreve nødvendige opplysninger etter folketrygdloven § 21-4. Et gyldig pålegg gir opplysningsplikt innenfor hjemmelens rammer. Pasientens samtykke er da ikke et tilleggsvilkår.

Dette betyr ikke at enhver henvendelse fra NAV gir rett til hele journalen. Ved forsikringssaker er utgangspunktet normalt samtykke, med andre rammer for innhenting og honorar.

Når kan hele journalen kreves?

Folketrygdloven § 21-4 c første ledd avgrenser ordinære stønadssaker og rutinemessig behandlerkontroll til nødvendige spesifiserte eller redigerte journalutdrag. Et spesifisert utdrag gjelder en bestemt periode eller et bestemt tema. Et redigert utdrag er gjennomgått slik at irrelevante opplysninger er fjernet.

Det finnes et viktig unntak: andre ledd åpner for fullstendig, uredigert journal når forhold ved en behandlers praksis gir grunnlag for å anta urettmessige trygdeutbetalinger. Kravet må komme fra direktoratene eller særskilt utpekte enheter. Helsedirektoratet beskriver dette som etterkontroll av utbetalt ytelse, med krav om nødvendighet og forholdsmessighet.

Et slikt pålegg skal ikke besvares ved ensidig å sende et redigert utdrag. Avklar hjemmel og omfang, og bruk klageadgangen hvis du mener pålegget går for langt.

Les pålegget før du velger dokumenter

Avklar følgende:

Punkt	Hva du trenger å vite
Avsender	Hvilken enhet ber om opplysningene?
Grunnlag	Hvilken lovbestemmelse brukes?
Omfang	Hvilken pasient, periode, kontakt eller problemstilling gjelder kravet?
Frist og klage	Når må du svare, og hvordan kan pålegget påklages?
Forsendelse	Hvilken mottaker og sikker kanal skal brukes?

Etter § 21-4 c tredje ledd skal organet opplyse om formål, hjemmel og klageadgang. I kontrolltilfellene etter andre ledd kan formålet oppgis etter utleveringen dersom kontrollhensyn ellers kan motvirkes.

Be raskt om presisering ved uklarhet. En slik forespørsel erstatter ikke en klage eller en avklaring av svarfristen. Opplysninger etter bestemmelsene skal gis uten ugrunnet opphold; les NAVs saksbehandlingsrundskriv og klageveiledningen i brevet.

Velg opplysninger etter den konkrete saken

En forespørsel om funksjon og behandlingsforløp kan kreve notater fra flere tidspunkt. En refusjonskontroll kan gjelde dokumentasjon for bestemte kontakter. Bredden følger behovet og hjemmelen, ikke en generell regel om at Helfo alltid trenger mindre materiale enn NAV.

Helfo legger mest vekt på tidsnær dokumentasjon. Journalføring etter helsepersonelloven og pasientjournalforskriften vil normalt være tilstrekkelig, men takster og merknader kan stille særskilte dokumentasjonskrav. Det er fortsatt behandlerens ansvar å dokumentere at refusjonsvilkårene er oppfylt, også ved bruk av KI.

Ikke lag nye opplysninger om tidsbruk, undersøkelser eller vurderinger for å fylle hull i et eldre notat. Eventuelle etterfølgende forklaringer må fremstå som nettopp det.

Rediger uten å endre originaljournalen

Lag en arbeidskopi og bevar datoer, forfatter og nødvendig sammenheng. Ta med relevante opplysninger også når de svekker eller nyanserer pasientens sak. En administrativ kommentar eller en usikker vurdering er ikke automatisk irrelevant.

Fjern opplysninger som faller utenfor formålet og hjemmelen. Vurder tredjepersonopplysninger særskilt: § 21-4 kan også omfatte nødvendige opplysninger om andre enn stønadstakeren. «Fjern alltid alt om pårørende» er derfor ikke en dekkende regel for NAV og Helfo. Ved forsikringsfullmakt gjelder andre begrensninger.

Kontroller at skjerming faktisk fjerner opplysningene fra filen som skal sendes. Beskriv hvilke perioder og temaer utdraget omfatter, og at det er redigert. Dokumenter mottaker, dato, grunnlag og hva som ble utlevert.

Et tenkt eksempel

Helfo ber om journalnotatet og tilhørende dokumentasjon for en bestemt kontakt. Finn originalnotatet, den aktuelle henvendelsen og eventuelle dokumenter som var grunnlag for refusjonskravet. Vurder hvert vedlegg mot bestillingen.

Eksemplet avgjør ikke om refusjonskravet var riktig. Det viser hvordan du kan holde uttrekket knyttet til det Helfo faktisk undersøker. Se også dokumentasjon og Helfo-kontroll.

Kan en erklæring erstatte uttrekket?

NAVs rapport fra mai 2021 om informasjonsutveksling foreslo å vurdere målrettede spørsmål som alternativ til journaluttrekk i enkelte yrkesskade- og yrkessykdomssaker. Rapporten beskriver forholdene da, ikke en generell rett til å velge annen dokumentasjon i dag.

Du kan foreslå et mer målrettet svar, men avklar med avsender før du erstatter et pålagt journaluttrekk med en erklæring.

Honorar følger oppdragets grunnlag

Opplysninger pålagt etter § 21-4 første ledd skal gis uten godtgjørelse. Det må skilles fra særskilt bestilte erklæringer og undersøkelser etter andre ledd og de tilhørende honorarreglene. En forsikringssats gjelder ikke automatisk for journalutlevering til NAV eller Helfo. Se NAVs L-takster for erklæringsarbeid.

Søk i journalmaterialet med Journalchat

Journalchat kan hjelpe deg å finne og oppsummere dokumenterte opplysninger i materialet du har lagt inn. Kildehenvisningene gir støtte for kontroll, men er ingen garanti for korrekte eller fullstendige funn.

Du må kontrollere originalmaterialet og selv vurdere hjemmel, relevans og utlevering. Et KI-sammendrag er heller ikke det samme som en kopi av journalnotatene mottakeren har bedt om.

Ofte stilte spørsmål

Må jeg sende hele journalen hvis NAV ber om det?

Ved ordinære stønadssaker og rutinekontroll kan det kreves nødvendige utdrag. Fullstendig journal kan kreves i særskilte kontrolltilfeller etter § 21-4 c andre ledd. Kontroller derfor hjemmelen og avsenderens myndighet.

Må pasienten samtykke til journalutlevering til NAV eller Helfo?

Ikke når et gyldig lovpålagt krav gir plikt til å utlevere opplysningene. Plikten er avgrenset av hjemmelen og nødvendigheten; avsenderens navn alene er ikke tilstrekkelig grunnlag.

Skal alle opplysninger om tredjepersoner fjernes?

Ikke automatisk. Ved lovpålagt innhenting kan også nødvendige opplysninger om andre enn stønadstakeren omfattes. Kontroller hjemmel og formål. En forsikringsfullmakt har andre begrensninger.

Kan Journalhjelp lage et ferdig godkjent journaluttrekk?

Journalhjelp kan støtte søk og oppsummering i materialet du har lagt inn. Du må selv kontrollere kildene, velge dokumentene og vurdere hva som lovlig skal utleveres. Et KI-sammendrag erstatter ikke et pålagt journaluttrekk.