Dokumentasjon

Journal-PDF

En PDF-eksport eller journalutskrift fra EPJ-systemet som brukes for å lese, dele eller behandle relevante journalopplysninger.

Forklaring

Journal-PDF er en PDF-fil laget fra pasientjournalen i et EPJ-system. Den kan være en full journalutskrift eller et avgrenset utdrag for en bestemt periode, problemstilling eller mottaker.

For fastleger brukes journal-PDF ofte når journalopplysninger skal overføres, sendes som vedlegg, gjennomgås i forbindelse med NAV-saker, eller brukes som grunnlag for journalsøk og skjemautfylling i et KI-verktøy. PDF-en kan inneholde konsultasjonsnotater, epikriser, prøvesvar, henvisninger, dialogmeldinger og andre sensitive helseopplysninger.

En journal-PDF skal behandles som pasientjournal. Det betyr at den er underlagt taushetsplikt, tilgangsstyring og personvernkrav. Den bør avgrenses til det som er nødvendig for oppgaven, og lokale kopier bør slettes eller arkiveres etter kontorets rutine.

Når journal-PDF brukes i et KI-verktøy, må verktøyet være egnet for pasientdata. Fastlegekontoret bør ha databehandleravtale, avklart lagring og sletting, og legen må kontrollere kilder før tekst brukes i journal, NAV-skjema eller erklæring.

Viktige punkter

Lages som PDF fra EPJ-systemet eller journalutskrift
Kan være full journal eller avgrenset utdrag
Inneholder sensitive pasientopplysninger
Bør avgrenses til det som er relevant og nødvendig
Krever trygg håndtering ved bruk i KI-verktøy

Eksempel fra praksis

NAV ber om L40 for en pasient med langvarig ryggsykdom. Fastlegen lager en avgrenset journal-PDF med relevante notater, epikriser, bildesvar og tidligere funksjonsvurderinger. PDF-en lastes opp i et godkjent KI-verktøy for å finne kilder og lage et utkast, før legen kontrollerer innholdet og skriver ferdig erklæringen.

Vanlige spørsmål

Er journal-PDF det samme som hele pasientjournalen?

Ikke nødvendigvis. En journal-PDF kan være hele journalen, men bør ofte være et avgrenset utdrag for en bestemt periode eller oppgave.

Kan journal-PDF brukes i KI-verktøy?

Ja, men bare i verktøy som er godkjent for pasientdata og dekket av databehandleravtale. Generelle KI-verktøy skal ikke brukes med pasientjournaler.

Hva bør slettes etter bruk?

Lokale kopier i Nedlastinger-mappen eller midlertidige mapper bør slettes hvis de ikke skal arkiveres etter kontorets rutine. Sletting i KI-verktøyet må følge databehandleravtalen.