Dokumentasjon

Redigert journaluttrekk

Et avgrenset utdrag fra pasientjournalen der irrelevante opplysninger er fjernet før utlevering til for eksempel NAV eller Helfo.

Forklaring

Redigert journaluttrekk er en kopi av utvalgte journalopplysninger som er gjennomgått før utlevering. Formålet er å svare på en konkret forespørsel uten å dele mer av pasientjournalen enn det som er relevant og nødvendig.

I praksis betyr det at fastlegen først må lese bestillingen: hvem ber om opplysninger, hva gjelder saken, hvilken periode gjelder den, og hvilken hjemmel eller fullmakt ligger til grunn. Deretter velges journalnotater, epikriser, prøvesvar eller andre dokumenter som faktisk belyser saken.

Opplysninger om tredjepersoner, gamle diagnoser uten betydning, familiesaker, rus, psykisk helse eller andre sensitive temaer skal fjernes hvis de ikke er nødvendige for formålet. Redigering betyr ikke at legen skal pynte på journalen. Relevante opplysninger skal med, også når de nyanserer saken.

Redigert journaluttrekk brukes særlig når NAV trenger journalopplysninger i trygdesaker, eller når Helfo kontrollerer refusjonskrav. Omfanget følger den konkrete hjemmelen og forespørselen. Etter folketrygdloven § 21-4 c andre ledd kan fullstendig uredigert journal kreves i særskilte kontrolltilfeller knyttet til antatte urettmessige utbetalinger ved en behandlers praksis. Det er et annet krav enn et redigert uttrekk.

Vurder tredjepersonopplysninger etter hjemmelen: § 21-4 kan også omfatte nødvendige opplysninger om andre enn stønadstakeren. Forsikringsfullmakter har andre begrensninger. Rediger en kopi, ikke originaljournalen, og bevar datoer og nødvendig sammenheng.

Viktige punkter

Svar på en konkret forespørsel, ikke send hele journalen som standard
Ta med relevante og nødvendige opplysninger
Skjerm opplysninger utenfor hjemmel og formål; vurder tredjepersonopplysninger særskilt
Journalfør hva som ble sendt, til hvem og på hvilket grunnlag
Ved uklar bestilling bør mottaker bes om presisering

Eksempel fra praksis

NAV ber om journalopplysninger som belyser depresjon, behandling og arbeidsevne siste to år. Fastlegen tar med relevante konsultasjonsnotater, DPS-epikrise, medikamentendringer og funksjonsbeskrivelser. Notater om en gammel ankelskade, familiære forhold og andre temaer uten relevans fjernes fra uttrekket.

Vanlige spørsmål

Er redigert journaluttrekk det samme som hele journalen?

Nei. Et redigert journaluttrekk er avgrenset til tema, periode og formål. Hele journalen skal normalt ikke sendes hvis mottaker bare trenger bestemte opplysninger.

Når brukes redigert journaluttrekk?

Det brukes ofte når NAV ber om journalopplysninger i en trygdesak, eller når Helfo kontrollerer refusjonskrav og trenger journalnotater som dokumenterer en bestemt behandling eller takst.

Hva skal fjernes fra et redigert journaluttrekk?

Fjern opplysninger utenfor hjemmel og formål. Administrative kommentarer og tredjepersonopplysninger er ikke automatisk irrelevante ved et lovpålagt krav. Behold nødvendig sammenheng og opplysninger som nyanserer saken.