Dokumentasjon
Journalresymé
Kort, strukturert oppsummering av relevante opplysninger fra pasientjournalen, med historikk og dokumentert oppfølging.
Forklaring
Et journalresymé samler relevante opplysninger fra pasientjournalen i en kort oversikt. Hos fastlegen kan det omfatte tidligere sykdommer, operasjoner, innleggelser, viktige behandlingsendringer og dokumentert oppfølging. Formålet er å gjøre historikken lettere å finne og forstå. Resymeet erstatter ikke originaldokumentene eller et notat fra dagens konsultasjon.
Begrepet brukes også om en kort sammenfatning i en innkomstjournal. Et resymé over flere års fastlegejournal har et bredere tidsspenn. Det kan bygges opp kronologisk eller deles etter problemområde. Datoen for oppsummeringen og hvilket materiale som er gjennomgått, bør komme tydelig frem.
Hvert historisk punkt bør bevare sentrale datoer og ha en kilde som legen kan finne tilbake til. Mistanke om sykdom må ikke bli til en bekreftet diagnose når teksten forkortes. Opplysninger fra pasienten eller pårørende skal fortsatt være tilskrevet dem. Når kilder spriker, bør forskjellen vises i stedet for å skjules bak en sikker formulering.
En plan fra en gammel epikrise er ikke automatisk en pågående plan. Senere notater kan vise at oppfølgingen ble gjennomført, endret eller avsluttet. Tilsvarende viser en historisk legemiddelliste ikke nødvendigvis hva pasienten bruker nå. Manglende dokumentasjon på en hendelse betyr heller ikke at hendelsen aldri fant sted.
Et KI-verktøy kan brukes til å samle og omformulere dokumenterte opplysninger i et utkast innenfor virksomhetens avklarte rutiner og avtaler. Legen kontrollerer teksten mot kildene. Nye kliniske vurderinger og beslutninger må komme fra legen, og skal ikke utledes av verktøyet for å fylle hull i historikken.
Viktige punkter
- Samler relevant historikk på tvers av journalnotater
- Angir datoer og kilder for sentrale opplysninger
- Bevarer mistanke, usikkerhet og hvem som har gitt opplysningene
- Skiller dokumentert historikk fra dagens vurderinger
- Erstatter ikke originaljournal eller oppdatert legemiddelliste
Eksempel fra praksis
Fiktivt eksempel: Operert høyre kne i mars 2024, jf. epikrise 20.03.2024. Ortopedisk oppfølging avsluttet, jf. kontrollnotat 18.06.2024. Formuleringen beskriver det dokumenterte forløpet uten å konkludere om dagens funksjon.
Vanlige spørsmål
Er journalresymé og epikrise det samme?
Nei. En epikrise oppsummerer et avgrenset opphold eller behandlingsforløp. Et journalresymé kan samle relevant historikk fra flere epikriser og andre journalnotater over tid.
Hva bør et journalresymé inneholde?
Relevante sykdommer, undersøkelser, behandlinger og dokumenterte planer, med datoer og kilder. Oppgi hvilket materiale som er gjennomgått, og bevar usikkerhet og mangler i grunnlaget.
Relatert innhold
Relaterte begreper
Kom i gang
Spar tid på dokumentasjon
Journalhjelp fyller skjemautkast med dokumenterte opplysninger og viser kildene i journalen.