Journalnotat (konsultasjonsnotat)

Journalnotat er den skriftlige dokumentasjonen av en pasientkonsultasjon. Hvert notat dokumenterer hva pasienten presenterer, hva legen finner, vurderer og planlegger. God journalføring er lovpålagt etter helsepersonelloven og er både et klinisk verktøy og et juridisk dokument.

De fleste norske fastleger strukturerer journalnotater etter SOAP-formatet: Subjektivt (S) — pasientens symptomer, plager og sykehistorie i egne ord. Objektivt (O) — legens funn ved undersøkelse, vitalia, prøvesvar. Assessment/vurdering (A) — legens kliniske vurdering, diagnose(r) med ICPC-2-koder. Plan (P) — tiltak som medikamenter, henvisninger, oppfølging, sykmelding.

Et godt journalnotat skal være tilstrekkelig detaljert til at en annen lege kan forstå situasjonen, men konsist nok til å være lesbart. Det skal inneholde relevante negativfunn (det man aktivt har undersøkt og utelukket), informasjon gitt til pasienten, og begrunnelse for kliniske valg.

Journalnotater danner grunnlaget for legeerklæringer, epikriser og henvisninger. Et presist og godt strukturert notat gjør det enklere å skrive NAV-dokumentasjon i ettertid, da man kan hente konkret informasjon om funksjonsnivå, behandlingsforløp og kliniske vurderinger direkte fra journalen.

En pasient oppsøker fastlegen med hoste og feber i fem dager. Journalnotatet dokumenterer: S — produktiv hoste, feber 38,5 °C, ingen dyspné. O — lett redusert allmenntilstand, krepitasjoner basalt høyre lunge, CRP 85. A — pneumoni (R81), høyre underlapp. P — amoxicillin 500 mg x 3 i 7 dager, kontroll om 2 dager, rtg thorax ved manglende bedring.