Dokumentasjon

SOAP-notat

Strukturert journalformat med fire deler: Subjektiv (pasientens symptomer), Objektiv (funn), Analyse (vurdering) og Plan.

Forklaring

SOAP-notat er et standardisert format for medisinsk journaldokumentasjon som deler konsultasjonsnotatet i fire tydelige deler: Subjektivt (S), Objektivt (O), Analyse/Assessment (A) og Plan (P).

Under Subjektivt dokumenteres pasientens egne symptomer, bekymringer og sykehistorie — det pasienten forteller. Her beskrives hovedplage, symptomvarighet, forverrende og lindrende faktorer, og relevant anamnese. Det er viktig å skille pasientens beskrivelse fra legens vurdering.

Under Objektivt dokumenteres legens funn ved undersøkelse og resultater fra prøver og tester. Dette inkluderer klinisk status, vitale parametere, undersøkelsesfunn og prøvesvar. Bare observerbare, målbare funn hører hjemme her.

Under Analyse/Assessment dokumenteres legens vurdering og diagnostiske konklusjon. Her beskrives differensialdiagnoser, arbeidsdiagnose med ICPC-2-kode, og resonnement bak den diagnostiske konklusjonen. Dette er «tankedelen» av notatet.

Under Plan beskrives tiltak: medikamenter, henvisinger, prøver, oppfølgingsavtale, og informasjon gitt til pasienten. Planen bør være konkret og handlingsrettet.

SOAP-formatet er utbredt i norske EPJ-systemer og gir en logisk struktur som letter kvalitetssikring, kommunikasjon mellom helsepersonell, og juridisk dokumentasjon. Et godt SOAP-notat gjør det mulig for en annen lege å forstå konsultasjonen fullt ut.

Viktige punkter

S = Subjektivt: Pasientens symptomer og historie
O = Objektivt: Legens undersøkelsesfunn og prøvesvar
A = Analyse: Diagnostisk vurdering og resonnement
P = Plan: Konkrete tiltak og oppfølging
Standardformat i norske EPJ-systemer
Fremmer systematisk og etterprøvbar dokumentasjon

Eksempel fra praksis

S: 45 år gammel kvinne med hodepine siste 3 uker, verst om morgenen, bedre utover dagen. Har prøvd paracetamol uten effekt. Bekymret for alvorlig årsak. O: AT, BT 145/92, nevrologisk undersøkelse uten anmerkninger, normal fundoskopi. A: Tensjonshodepine, men forhøyet BT bemerket. Differensialdiagnose: hypertensjon. ICPC-2: N95. P: Blodtrykksmonitorering i 1 uke, blodprøver (nyre, elektrolytter), ny time om 2 uker. Informert om tensjonshodepine og livsstilsråd.

Vanlige spørsmål

Er SOAP-format obligatorisk i Norge?

Det er ikke lovpålagt, men det er de facto standard i norske EPJ-systemer. Journalforskriften krever at journalen skal føres fortløpende og systematisk — SOAP-formatet oppfyller dette kravet godt.

Hva skiller et godt fra et dårlig SOAP-notat?

Et godt notat har klart skille mellom S og O (pasientens opplevelse vs. legens funn), en begrunnet vurdering i A, og en konkret, handlingsrettet plan i P. Et dårlig notat blander kategoriene og mangler resonnement.

Bør legen bruke SOAP-format ved alle konsultasjoner?

Ja, SOAP egner seg for de fleste konsultasjonstyper. Ved enkle henvendelser kan notatet være kort, men strukturen bør beholdes for konsistens og etterprøvbarhet.