Henvisning til smerteklinikk: sjekkliste og mal for fastleger

En henvisning til smerteklinikk kan kreve at du leter gjennom flere år med journalnotater. Hva ble prøvd? Hjalp det? Hvorfor ble behandlingen avsluttet? Opplysningene ligger gjerne i ulike epikriser, legemiddellister og korte notater.

Start med spørsmålet du vil ha hjelp til. Bygg deretter en kort oversikt over forløpet, funksjonen og behandlingen. Her får du en arbeidsmåte, en henvisningsmal og et fiktivt eksempel for voksne pasienter med langvarige og sammensatte smerter.

Henvisning til smerteklinikk: hva skal med?

Henvisningen bør vise hva pasienten trenger hjelp til, hvordan smertene påvirker hverdagen, og hva tidligere utredning og behandling har vist. Ta med legemiddelbruk, relevante andre sykdommer, søvn, sosiale forhold og pasientens egne mål. Legg ved rapportene som underbygger opplysningene.

Sørlandet sykehus har en sjekkliste for henvisere som også omfatter rusmiddelbruk, forventninger og behov for tolk. Bruk mottakerens oppdaterte veiledning når du ferdigstiller teksten.

En tverrfaglig smerteklinikk ser flere sider av smertesituasjonen samlet. Henvisningen trenger derfor mer enn en diagnose og en liste over medisiner. Samtidig skal leseren kunne finne hovedproblemet uten å lese hele journalen.

Når er henvisning aktuelt?

Det nasjonale pasientforløpet for langvarige og sammensatte smertetilstander gjelder pasienter over 18 år med smerter i mer enn seks måneder. Smertene kan ha ukjent årsak, eller være knyttet til kjente forhold der situasjonen har blitt mer sammensatt. Behovet kan ikke håndteres tilfredsstillende i kommunen eller den øvrige spesialisthelsetjenesten.

For dette forløpet bør relevant utredning og tilgjengelig, hensiktsmessig behandling være forsøkt. Beskriv hva som faktisk er gjort, og hva som eventuelt fortsatt pågår.

Seks måneder er ikke en generell venteregel

Kriteriene for ett pasientforløp dekker ikke alle henvisninger til smerteklinikk. Den nasjonale veilederen for smerteklinikker og -sentre åpner for tidlig henvisning når pasienten trenger særskilt kompetanse. Hver henvisning vurderes individuelt.

Det er derfor misvisende å skrive at alle må ha prøvd «alt» eller ventet seks måneder. Er du usikker på rett tidspunkt eller tilbud, drøft saken med klinikken. Dokumenter hvem du snakket med, dato og hva dere avtalte.

Velg mottaker ut fra problemstillingen

Smerter kan også høre hjemme hos en annen spesialist. Veilederen skiller mellom behov for et smertetilbud og tilstander som best ivaretas av en avdeling for den aktuelle sykdommen. Skriv hvorfor du ber om nettopp denne vurderingen.

Ved spørsmål om rehabilitering kan vår guide til henvisning til rehabilitering være nyttig. Ved en sykdomsspesifikk problemstilling kan du bruke guidene til revmatolog eller ortoped. Det er din kliniske vurdering som avgjør mottaker og hastegrad.

Samle historikken før du skriver

Å lete og skrive samtidig gjør det lett å gjenta gamle opplysninger. Lag først et lite arbeidsark. For hver opplysning noterer du dato, kilde og hva den sier om dagens problemstilling.

Start med siste relevante epikrise. Følg så henvisningene bakover til undersøkelsene og behandlingene som omtales. Kontroller om planlagte tiltak faktisk ble gjennomført. En plan om fysioterapi er ikke dokumentasjon på et fullført behandlingsforsøk.

Lag en tabell over behandlingsforsøk

Ahus ber om tidligere utredning og behandling, effekt og relevante rapporter. Tabellen under er vår skrivehjelp til dette arbeidet. Den er ikke et obligatorisk sykehusskjema.

Periode	Tiltak og omfang	Dokumentert resultat	Kilde eller avklaring
[Måned/år]	[Hva ble gjennomført, hvor lenge og hvor ofte?]	[Hva ble bedre, uendret eller verre?]	[Rapport/notat med dato]
[Måned/år]	[Legemiddel og faktisk brukt dose]	[Oppgitt effekt og bivirkninger]	[Hvem opplyser dette?]
[Måned/år]	[Tiltak som ble avsluttet]	[Dokumentert grunn til avslutning]	[Må noe avklares?]

«Ingen effekt», «bivirkninger» og «ukjent effekt» sier ulike ting. Behold forskjellen. Hvis rapporten bare bekrefter oppmøte, skriv at utfallet ikke er beskrevet. Ikke gjør manglende informasjon om til et mislykket behandlingsforsøk.

Ved sprik mellom journalen og pasientens beskrivelse bør begge kildene være synlige. Du kan for eksempel skrive: «Rapport fra mars beskriver bedring under oppfølgingen. Pasienten opplyser nå at bedringen ikke varte.» Dette er et fiktivt formuleringseksempel.

Skill dagens legemidler fra tidligere bruk

En lang resepthistorikk er vanskelig å lese som legemiddelliste. Skill mellom det pasienten bruker nå, det som er avsluttet og det du ennå ikke har avklart. Ahus etterspør også dosering, effekt og bivirkninger.

Oppgi grunnlaget for listen og når den ble kontrollert. Se vår guide til legemiddelsamstemming hvis reseptoversikten og pasientens faktiske bruk ikke stemmer overens. Ikke før en gammel resept som aktuell behandling uten å avklare bruken.

Beskriv hverdagen med konkrete aktiviteter

«Dårlig funksjon» gir lite å arbeide med. Noter hva pasienten forteller om å handle, lage mat, sove eller delta i arbeid. Skill pasientens beskrivelse fra det du selv har observert.

Fiktivt eksempel: «Pasienten opplyser at matlaging må deles i korte økter, og at partneren bærer handleposene.» Det gir et tydeligere bilde enn «klarer lite hjemme». Oppgi også aktiviteter som fortsatt går greit, og om funksjonen varierer.

Mal for henvisning til smerteklinikk

Dette er en redaksjonell mal tilpasset opplysningsbehovene i sykehusenes veiledninger. Den gir ikke i seg selv rett til behandling. Fyll inn relevant informasjon og sjekk mottakerens krav. Personalia, kontaktinformasjon og henviseropplysninger må følge henvisningen.

Problemstilling og begrunnelse

• Jeg ber om hjelp til: [konkret vurdering eller spørsmål].
• Henvisning er aktuelt nå fordi: [legens vurdering av behovet].
• Pasientens eget ønske er: [hva pasienten ønsker hjelp til].
• Eventuell drøfting med klinikken: [dato, kontaktperson og avtale].

Smerteforløp og undersøkelser

• Debut og utvikling: [tidspunkt, lokalisasjon og hvordan smertene beskrives].
• Dokumenterte diagnoser: [diagnose, kilde og eventuell usikkerhet].
• Relevante funn ved siste undersøkelse: [dato og funn].
• Tidligere utredning: [dato, hovedfunn og vedlagt rapport].
• Pågående utredning eller uavklarte spørsmål: [hva gjenstår?].

Funksjon, søvn og livssituasjon

• Pasientens beskrivelse av hverdagen: [konkrete aktiviteter og begrensninger].
• Observerte eller målte forhold: [funn og dato, hvis tilgjengelig].
• Søvn og andre relevante helseplager: [aktuell beskrivelse].
• Arbeid eller utdanning: [situasjon, oppgaver og tilrettelegging].
• Relevant oppfølging fra NAV: [faktiske tiltak eller ytelse].
• Familie, støtte og belastninger: [opplysninger av betydning for saken].

Behandling og legemiddelbruk

• Gjennomførte tiltak: [periode, omfang og dokumentert resultat].
• Avsluttede tiltak: [hva og hvorfor, dersom kjent].
• Nåværende behandling: [innhold og ansvarlig behandler].
• Aktuelle legemidler: [navn, dose, bruk, effekt og bivirkninger].
• Tidligere legemiddelforsøk: [relevante forsøk og utfall].
• Alkohol, rusmidler og eventuell avhengighetsproblematikk: [avklarte opplysninger].

Mål, oppfølging og vedlegg

• Pasientens mål: [hva pasienten ønsker å kunne gjøre].
• Informasjon gitt om tilbudet: [hva som er gjennomgått].
• Behov for tolk eller annen tilrettelegging: [konkret behov].
• Videre oppfølging mens henvisningen vurderes: [avtaler og ansvar].
• Vedlegg: [navn og dato på relevante epikriser, rapporter og liste].

Bruk feltene som spørsmål til journalen og konsultasjonen. Hvis et sentralt punkt mangler, avklar det eller beskriv usikkerheten. Et tomt felt skal ikke fylles med en antakelse for at teksten skal se komplett ut.

Fiktivt eksempel: fra spredte notater til henvisningsutdrag

Eksemplet viser oppbygging og kildebruk. Alle opplysninger er oppdiktet. Det er et utdrag, ikke en komplett henvisning eller anbefaling om behandling.

Problemstilling: Jeg ber om tverrfaglig vurdering av vedvarende smerter og redusert hverdagsfunksjon. Min vurdering er at pasienten trenger hjelp til en samlet plan etter flere enkeltstående behandlingsforsøk. Pasienten ønsker særlig å kunne delta mer i familiens daglige aktiviteter.

Forløp og utredning: Pasienten beskriver korsryggsmerter siden våren 2024, med vekslende intensitet. Ortopedisk epikrise fra november 2025 beskriver at det ikke ble funnet indikasjon for kirurgi ved den vurderingen. Relevant bildesvar og epikrise er vedlagt. Dagens funn beskrives separat i henvisningen.

Tidligere tiltak: Fysioterapi ble gjennomført fra januar til april 2026. Sluttrapporten beskriver at pasienten klarte lengre gåturer under oppfølgingen. Pasienten forteller nå at dette ikke ble opprettholdt gjennom sommeren. Tiltaket omtales derfor ikke samlet som «uten effekt».

Funksjon og mål: Pasienten opplyser at matlaging må deles opp med pauser, men klarer enkle måltider selv. Partneren tar tyngre husarbeid. Pasienten ønsker å kunne lage middag sammenhengende og delta på korte familieturer. Søvn, arbeidssituasjon og andre relevante forhold må beskrives i den ferdige henvisningen.

Legemidler og videre plan: Oppdatert legemiddelliste følger som vedlegg. Effekt og bivirkninger fra relevante tidligere forsøk beskrives med kilde og dato. Ny time hos fastlegen er avtalt om fire uker for å følge opp situasjonen mens henvisningen vurderes.

Legg merke til at tidligere vurderinger har dato og avsender. Pasientens opplysninger er merket som pasientens. Legens aktuelle begrunnelse står for seg. Da kan mottakeren se hva som er historikk, og hva som er vurdert nå.

Feil som gjør henvisningen vanskeligere å vurdere

En norsk studie publisert i 2019 lot fire smertesentre vurdere de samme 40 henvisningene. Opplysninger om motivasjon, rus eller avhengighet og søvn var ofte utilstrekkelig beskrevet. Studien er liten og bygger på henvisninger fra 2017, men illustrerer hvilke felt som lett blir borte. Les originalstudien i Tidsskriftet.

Bruk denne redaksjonelle listen under siste gjennomlesning:

Uklart i teksten	Gjør opplysningen etterprøvbar
«Alt er forsøkt»	Navngi relevante tiltak, perioder og utfall.
«Fysioterapi uten effekt»	Skill rapportert effekt underveis fra situasjonen nå.
«Store smerter»	Legg til pasientens konkrete beskrivelse av hverdagen.
«Se journal»	Oppsummer relevante funn og pek på daterte vedlegg.
Gammel spesialistvurdering uten dato	Oppgi når og av hvem vurderingen ble gjort.
Et ønske om en bestemt prosedyre uten spørsmål	Forklar pasientens forventning og din begrunnelse for henvisningen.

Kontroller også at teksten ikke beskriver samme tiltak flere ganger under ulike navn. Når et behandlingsforløp omtales i tre epikriser, er det fortsatt ett forløp. Samle omtalen og vis eventuelle forskjeller mellom kildene.

Etter sending: svarfrist og oppfølging

Behandlingsstedet skal normalt vurdere henvisningen innen 10 virkedager. Dette er fristen for vurdering av retten til helsehjelp, ikke et løfte om første konsultasjon innen ti dager. Ved innvilget rett får pasienten en egen bindende frist for oppstart. Helsenorge forklarer svar og frister.

I det nasjonale pasientforløpet presiseres det at en mangelfull henvisning ikke kan returneres uten vurdering. Mottakeren kan ha behov for å innhente flere opplysninger. Ved en slik forespørsel: svar konkret på det som mangler, og oppgi hvilken henvisning opplysningene gjelder.

Ved avslag bør du lese begrunnelsen sammen med pasienten og vurdere videre fremgangsmåte. Se vår guide om avvist henvisning, klage og ny vurdering.

Henvisningen betyr heller ikke automatisk at klinikken overtar løpende behandling og resepter. Sykehuset Telemark beskriver uttrykkelig en rådgivende rolle og samarbeid med fastlegen. Avklar ansvaret i det aktuelle forløpet, og skriv ned hva som er avtalt om oppfølging.

Bruk journalsøk til å forberede utkastet

Når dokumentasjonen er omfattende, kan du bruke Journalchat til å finne og ordne tidligere utredning og behandlingsforsøk. Be om dato, kilde og det dokumenterte utfallet for hvert tiltak. Kontroller opplysningene mot originalnotatene før de brukes.

Journalhjelp kan lage et redigerbart utkast fra dokumenterte opplysninger og din egen vurdering. Du avgjør om henvisning er nødvendig, hvem som skal motta den og hvilken hastegrad den har. Tidligere konklusjoner må beholde kilde og historisk sammenheng.

Sjekkliste før du sender

Problemstillingen og grunnen til henvisning nå er tydelige.

Pasientens beskrivelse er skilt fra observerte funn og legens vurdering.

Utredning og behandlingsforsøk har dato, kilde og kjent utfall.

Aktuelle legemidler er skilt fra tidligere bruk.

Søvn, livssituasjon og relevante rusopplysninger er omtalt eller markert som uavklart.

Pasientens mål og behov for tilrettelegging fremgår.

Mottakerens veiledning er sjekket, og relevante vedlegg følger med.

Det er avklart hvordan pasienten følges opp mens henvisningen vurderes.

Vanlige spørsmål om henvisning til smertepoliklinikk

Må smertene ha vart i seks måneder?

Ikke ved alle henvisninger. Mer enn seks måneders varighet er et kriterium for det nasjonale pasientforløpet for langvarige og sammensatte smertetilstander. Andre behov kan gi grunnlag for tidligere henvisning. Drøft saken med klinikken ved tvil.

Må alle behandlingsmuligheter være prøvd?

Nei. Beskriv relevant utredning og hensiktsmessig behandling som er gjennomført, og hvorfor du mener pasienten trenger spesialisert hjelp. Den nasjonale veilederen åpner for tidlig henvisning ved behov for særskilt kompetanse.

Hva skriver jeg når effekten ikke er dokumentert?

Skriv at effekten ikke er beskrevet i kilden. Avklar med pasienten eller tidligere behandler når opplysningen er viktig. Ikke erstatt ukjent effekt med «ingen effekt».

Får pasienten time innen ti virkedager?

Ikke nødvendigvis. Ti virkedager er normalt fristen for vurdering av henvisningen. Ved rett til nødvendig helsehjelp får pasienten en egen frist for når utredning eller behandling senest skal starte.