Individuell plan og ansvarsgruppe: Fastlegens rolle i praksis

Koordinatoren ringer og vil ha et ansvarsgruppemøte. Du vet at pasienten trenger det, men du er usikker på hva du skal forberede, hva rollen din egentlig er, og om du fakturerer riktig.

Bare 6 % av pasienter som mottar kommunale helsetjenester har en aktiv individuell plan. Riksrevisjonen fant at nesten ingenting har blitt bedre siden 2012. Systemet fungerer dårlig, men det er fortsatt lovpålagt, og som fastlege har du en tydelig rolle i det.

Her er en praktisk guide til individuell plan og ansvarsgruppemøter: hva du må gjøre, hva du ikke trenger å gjøre, og hvordan du bruker tiden effektivt.

Hva er individuell plan?

Individuell plan (IP) er et koordineringsverktøy for pasienter som trenger langvarige tjenester fra flere instanser. Det er pasientens egen plan, ikke en klinisk behandlingsplan.

IP er lovfestet i flere lover:

• Pasient- og brukerrettighetsloven § 2-5 (pasientens rett)
• Helse- og omsorgstjenesteloven § 7-1 (kommunens plikt)
• Spesialisthelsetjenesteloven § 2-5
• NAV-loven § 15

Planen skal inneholde:

• Pasientens mål, ressurser og behov
• Oversikt over deltakere og ansvarsfordeling
• Beskrivelse av tjenester og gjennomføring
• Koordinator/kontaktperson
• Tidspunkt for evaluering
• Samtykke fra pasienten

Helsedirektoratet understreker at planen skal være «enkel og oversiktlig, og inneholde bare det som er nødvendig».

Forskjell mellom IP og behandlingsplan

Behandlingsplaner kan inngå som delplaner i en IP. Les mer om behandlingsplaner i allmennpraksis.

Hvem har rett til individuell plan?

Alle som har behov for langvarige og koordinerte tjenester fra to eller flere tjenesteytere. «Langvarig» betyr ikke permanent, bare at det strekker seg over en periode. Retten gjelder uavhengig av alder, diagnose eller funksjonsnedsettelse.

Vanlige pasientgrupper:

• Psykisk helse (depresjon, bipolar, psykose)
• Rusmiddelavhengighet
• Multimorbide eldre med behov for kommunale tjenester
• Barn med funksjonsnedsettelser eller spesielle behov
• Rehabilitering etter alvorlig sykdom eller skade
• Kroniske smertepasienter med sammensatt problematikk
• Palliative pasienter
• Personer med utviklingshemming

Pasienten må samtykke før arbeidet med IP starter. Noen pasienter takker nei fordi de opplever systemet som byråkratisk. Det er deres rett.

Fastlegens rolle: Hva du må og ikke må gjøre

Her er det mange fastleger er usikre. Rollen din er tydelig definert i fastlegeforskriften § 19:

Du skal:

1. Informere pasienten om retten til IP og koordinator
2. Kontakte kommunens koordinerende enhet når du identifiserer en pasient med behov
3. Bidra med medisinsk perspektiv i IP-prosessen (diagnoser, funksjonsevne, medisiner, henvisninger)
4. Delta i ansvarsgruppemøter og bidra med faglige vurderinger
5. Dokumentere i journalen at IP eksisterer, hvem koordinatoren er, og hva som ble bestemt i møter

Du skal ikke:

• Være koordinator. Det skal en kommunal ansatt være (sykepleier, vernepleier, ergoterapeut, sosionom).
• Lage IP selv. Koordinatoren leder planprosessen.
• Administrere møteinnkallinger. Det er koordinatorens jobb.

Kort sagt: Du holder det medisinskfaglige koordineringsansvaret. Koordinatoren holder det praktisk-administrative.

Ansvarsgruppe: Slik fungerer det

Ansvarsgruppen er den tverrfaglige gruppen som jobber rundt pasienten. Begrepet «ansvarsgruppe» står ikke i lovverket, men funksjonen følger av kravene til koordinerte tjenester.

Hvem deltar?

• Pasienten selv (og/eller pårørende)
• Fastlegen
• Koordinator fra kommunen
• NAV-veileder (ved arbeidsrettet oppfølging)
• Hjemmesykepleie, fysioterapeut, ergoterapeut
• Spesialisthelsetjeneste (DPS, rehabilitering)
• Skole/barnehage/PPT (for barn)
• Andre relevante parter

Pasienten bestemmer selv hvem som inviteres.

Hvor ofte?

Typisk 2-4 ganger per år. Oftere i ustabile perioder, sjeldnere når det er stabilt. Prinsippet er: «Så få som mulig, så mange som nødvendig.»

Slik forbereder du deg til ansvarsgruppemøtet

Et godt forberedt møte tar 5-10 minutter. Et dårlig forberedt møte stjeler en halvtime av tiden din uten at noe blir avklart.

Sjekkliste før møtet:

1. Les forrige referat og sjekk om tiltak fra sist er gjennomført
2. Oppdater deg på pasientens status: Se gjennom journalen for endringer siden sist
3. Oppdater medikamentlisten: Har det vært endringer? Bivirkninger?
4. Vurder henvisningsbehov: Trenger pasienten ny vurdering hos spesialist?
5. Forbered ditt bidrag: Hva er det medisinske perspektivet du skal bringe inn?
6. Sjekk at møtetidspunktet passer: Be koordinatoren om å planlegge i god tid

Dokumentasjon i journalen

Etter hvert ansvarsgruppemøte bør du dokumentere i journalnotatet:

• At IP eksisterer og hvor den er lagret (f.eks. SamPro)
• Koordinators navn og kontaktinformasjon
• Hvem som deltok i møtet
• Hva som ble diskutert og besluttet
• Tiltak og ansvarsfordeling: Hvem gjør hva, og innen når?
• Neste møtetidspunkt

Dokumentasjonen skal være tilstrekkelig for Helfo-kontroll av takst 14. Kopi av møtereferat er gyldig dokumentasjon.

Takst 14: Slik fakturerer du

Ansvarsgruppemøter faktureres med takst 14 (planlagt tverrfaglig samarbeidsmøte om enkeltpasient):

Eksempel: Et ansvarsgruppemøte som tar 45 minutter + 15 minutter reisetid = 60 minutter totalt = 2 x 913 kr = 1 826 kr.

Hva takst 14 ikke dekker

• Dialogmøter med NAV/arbeidsgiver (bruk L-takster)
• Internt samarbeid på eget legekontor
• Møter som avlyses
• Møter der du deltar som legevaktslege under samtidig konsultasjon

Unngå Helfo-kontrollproblemer

Helfo har gjennomført målrettede kontroller av takst 14. Vanlige feil:

• Manglende dokumentasjon av hvem som deltok
• Møtedeltaker kan ikke bekrefte at møtet fant sted
• Fakturering uten at det finnes referat

Sørg for: Referat i journalen med deltakere, tema og beslutninger. Kopi av møtereferat fra koordinatoren er tilstrekkelig.

Koordinerende enhet: Din kontaktpunkt

Hver kommune er pålagt å ha en koordinerende enhet. Den er ditt kontaktpunkt for å:

• Melde behov for IP og koordinator
• Finne ut hvilke rehabiliterings- og habiliteringstjenester som finnes
• Avklare hvem som er koordinator for en pasient

Kontaktinformasjonen finner du vanligvis på kommunens nettside. Legg den inn som fast kontakt så du slipper å lete hver gang.

Vanlige utfordringer og løsninger

Ofte stilte spørsmål

Hvem har rett til individuell plan?

Alle som trenger langvarige og koordinerte tjenester fra to eller flere tjenesteytere. «Langvarig» betyr ikke permanent. Retten gjelder uavhengig av diagnose eller alder. Pasienten må samtykke. Kontakt kommunens koordinerende enhet for å starte prosessen.

Er det fastlegen som lager individuell plan?

Nei. Fastlegen har plikt til å informere pasienten om retten til IP og kontakte kommunens koordinerende enhet. Kommunen oppnevner en koordinator som leder planprosessen. Fastlegen bidrar med medisinsk perspektiv, deltar i ansvarsgruppemøter, og dokumenterer i journalen.

Hva er takst 14 og hva gir den?

Takst 14 brukes for planlagte tverrfaglige samarbeidsmøter om enkeltpasienter. Honoraret er 913 kr per påbegynte halvtime, inkludert reisetid. Ingen egenandel. Møtet kan gjennomføres fysisk, på telefon eller video. Sørg for å dokumentere deltakere og beslutninger i journalen.

Hva er forskjellen mellom individuell plan og behandlingsplan?

IP er et overordnet koordineringsverktøy på tvers av sektorer. Behandlingsplan er et klinisk verktøy for en spesifikk tilstand. Behandlingsplaner kan inngå som delplaner i IP. IP eies av pasienten, behandlingsplaner av behandlende instans.

Hvor ofte bør ansvarsgruppen møtes?

Typisk 2-4 ganger per år. Oftere i ustabile perioder, sjeldnere når situasjonen er stabil. Pasient eller pårørende kan be om ekstra møter. Planlegg tidspunktene i god tid så alle kan delta.