Legeerklæring for HC-kort: Komplett guide (2026)
HC-kort er strengt regulert. Her er kravene til gangdistanse, forskjellen på fører og passasjer, og hvordan du skriver en legeerklæring som blir godkjent.
Helsepersonell bruker rundt to timer daglig på journalføring. Det tilsvarer en hel arbeidsdag i uken bare på å skrive notater.
Du kjenner det sikkert. Pasienten går ut døren, neste venter, og du har fortsatt ikke rukket å dokumentere forrige konsultasjon. Så blir det kveldsjobbing. Eller stikkord du håper du husker hva betyr i morgen.
Problemet er ikke at du skriver for sakte. Problemet er at journalføring aldri ble designet for en fastlege med 1500 pasienter på listen.
Denne guiden gir deg en struktur som fungerer. Du lærer AUVT-modellen (den norske SOAP), hva loven faktisk krever, og hvordan du kan halvere tiden du bruker på dokumentasjon.
Kort oppsummert
AUVT-strukturen: Anamnese (hva sier pasienten?), Undersøkelse (hva finner du?), Vurdering (hva tror du?), Tiltak (hva gjør du?). Denne strukturen dekker lovkravene og gjør notatet lett å lese for andre.
Hva loven krever
Helsepersonelloven § 40 sier at journalen skal inneholde "relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen". Men hva betyr det i praksis?
Helsedirektoratets rundskriv presiserer at notatet skal inneholde:
Lovpålagte krav til journalinnhold
- Kontaktårsak og pasientens tilstand
- Undersøkelser som er utført
- Diagnose (med ICPC-2-kode på regningskort)
- Behandling og medikamenter
- Kliniske vurderinger og overveielser
- Råd og informasjon gitt til pasienten
- Henvisning til spesialist (hvis aktuelt)
- Plan for videre oppfølging
I tillegg skal journalen være "lett å forstå for annet kvalifisert helsepersonell". Det betyr at notatet må kunne leses av en kollega som ikke kjenner pasienten.
Når dokumentasjonskravet øker
Du må dokumentere mer utfyllende når du avviker fra retningslinjer, ved diagnostisk usikkerhet, ved alvorlige tilstander, og ved behandling som kan ha juridiske konsekvenser. Manglende dokumentasjon kan slå tilbake i en tilsynssak.
AUVT-strukturen: Norsk SOAP
AUVT er den norske oversettelsen av den internasjonale SOAP-modellen. Begge brukes i norsk allmennpraksis, og de fleste journalsystemer støtter strukturen.
| AUVT | SOAP | Innhold |
|---|---|---|
| Anamnese | Subjective | Pasientens plager og sykehistorie |
| Undersøkelse | Objective | Objektive funn fra undersøkelse |
| Vurdering | Assessment | Diagnose og klinisk vurdering |
| Tiltak | Plan | Behandling og oppfølging |
AUVT-strukturen
A
Anamnese: Hva forteller pasienten? Symptomer, varighet, forløp.
U
Undersøkelse: Hva finner du? Objektive funn og målinger.
V
Vurdering: Hva tror du? Diagnose og differensialdiagnoser.
T
Tiltak: Hva gjør du? Behandling, resepter, oppfølging.
A: Anamnese
Her dokumenterer du pasientens subjektive plager. Skriv det pasienten forteller deg.
Inkluder:
- Hovedplage og symptomer
- Varighet og forløp (når startet det? blir det verre/bedre?)
- Forverrende og lindrende faktorer
- Relevante tidligere sykdommer
- Medikamenter (hvis relevant for problemstillingen)
Eksempel: Anamnese
Hodepine siste 3 dager. Pressende karakter, bilateral, verst på ettermiddagen. Ingen kvalme eller synsforstyrrelser. Stressende periode på jobb. Paracetamol gir noe lindring.
U: Undersøkelse
Her noterer du objektive funn. Skriv det du selv observerer og måler.
Inkluder:
- Relevante målinger (BT, puls, temp, vekt)
- Kliniske funn (positive og relevante negative)
- Resultat av tester og undersøkelser
Tips: Negative funn er viktige når de utelukker alvorlig sykdom. "Ingen nakkestivhet" betyr noe ved hodepine.
Eksempel: Undersøkelse
AT. BT 128/82. Ingen nakkestivhet. Normale pupiller. Palpatorisk ømhet over nakkemuskulatur bilateralt.
V: Vurdering
Her skriver du din kliniske vurdering. Hva tror du pasienten har?
Inkluder:
- Diagnose med ICPC-2-kode
- Differensialdiagnoser (ved usikkerhet)
- Begrunnelse for vurderingen
Eksempel: Vurdering
N95 Tensjonshodepine. Typisk klinikk med bilateral pressende hodepine, forverring ved stress, palpatorisk ømhet over nakkemuskulatur. Ingen alarmsymptomer.
T: Tiltak
Her dokumenterer du hva du gjør og hva som skjer videre.
Inkluder:
- Behandling og medikamenter (med dosering)
- Råd gitt til pasienten
- Henvisning (hvis aktuelt)
- Plan for oppfølging
Eksempel: Tiltak
Råd om stressreduksjon og regelmessig søvn. Paracetamol 1g x 3 v.b. Kontroll ved forverring eller manglende bedring innen 2 uker.
Komplett eksempel
Her er et fullstendig konsultasjonsnotat med AUVT-struktur:
Eksempel: Komplett AUVT-notat
Anamnese
Smerter i høyre kne siste 2 uker. Gradvis debut uten
traume. Verst ved trappegang og etter lengre gåturer.
Ingen hevelse eller låsning. Tidligere frisk, mosjonist.
Undersøkelse
Høyre kne: ingen hevelse eller rubor. Full bevegelighet.
Ømhet over mediale leddspalte. Negativ skufftest og
McMurray. Stabil i sideplan.
Vurdering
L15 Kneplager IKA
Sannsynlig begynnende gonartrose gitt alder (58 år) og
klinikk. Ingen holdepunkt for meniskskade eller
ligamentskade.
Tiltak
Informert om sannsynlig artrose og god prognose med
konservativ behandling. Råd om vektbæring innenfor
smertegrensen. Styrkeøvelser for quadriceps. Paracetamol
1g x 3 v.b. Kontroll om 4-6 uker. Rtg ved manglende
bedring.
ICPC-2: Diagnosekoding
ICPC-2 er påkrevd på alle legeregninger, sykmeldinger og legeerklæringer. Det er god praksis å inkludere koden i selve notatet.
ICPC-2 kodestruktur
- Bokstav: Angir organsystem (R = luftveier, L = bevegelsesapparat, P = psykisk)
- 01-29: Symptomdiagnoser (når du ikke kan stille sikker diagnose)
- 70-99: Sykdomsdiagnoser (når du kan stille diagnose)
Eksempler på vanlige ICPC-2-koder:
- R74 Øvre luftveisinfeksjon
- L02 Ryggplager IKA
- P76 Depressiv lidelse
- K86 Hypertensjon ukomplisert
- T90 Diabetes type 2
Du finner komplett kodeliste på finnkode.no eller i journalsystemet ditt.
Tre formater for ulike situasjoner
Ikke alle konsultasjoner trenger full AUVT-struktur. Her er tre formater for ulike situasjoner:
| Format | Når bruke | Eksempel |
|---|---|---|
| Full AUVT | Nye problemstillinger, komplekse saker | Førstegangs utredning |
| Problemorientert | Flere diagnoser i samme konsultasjon | Årskontroll diabetes + ny hodepine |
| Fritekst | Enkle oppfølginger, korte kontakter | Reseptfornyelse, prøvesvar |
Problemorientert notat
Når pasienten kommer med flere problemstillinger, kan du strukturere notatet etter problem:
Eksempel: Problemorientert notat
PROBLEM 1: T90 Diabetes type 2
A: Årskontroll. Føler seg i fin form. Følger kostråd.
U: HbA1c 52 (forrige 54). Vekt 87 kg (ned 2 kg).
V: God metabolsk kontroll. Fortsetter nåværende regime.
T: Metformin 1000 mg x 2 videre. Ny kontroll om 6 mnd.
PROBLEM 2: N95 Tensjonshodepine (ny)
A: Hodepine siste 2 uker, bilateral, pressende.
U: AT. Ømhet nakkemuskulatur.
V: Typisk tensjonshodepine.
T: Paracetamol v.b. Råd om stressreduksjon.
Fritekst-notat
For enkle oppfølginger holder det med et kort notat:
Eksempel: Fritekst-notat
Kjent HT K86. BT 138/84, bedring fra sist. Fortsetter Amlodipin 5 mg x 1. Kontroll om 3 mnd.
Vanlige feil
For korte notater
Helsepersonellnemnda har kritisert notater som er "stikkordsmessige, svært kortfattede" og "uten struktur og sammenheng". Notatet må fungere som arbeidsverktøy for deg og andre.
Dårlig: "Hodepine. Paracet."
Bedre: "Tensjonshodepine N95. Bilateral, pressende, 3 dager. Ingen alarmsymptomer. Paracetamol 1g x 3 v.b."
Manglende negative funn
Ved alvorlige differensialdiagnoser bør du dokumentere relevante negative funn.
Dårlig: "Hodepine. Ingen funn."
Bedre: "Hodepine. Ingen nakkestivhet, normale pupiller, ingen fokale nevrologiske utfall."
Uklart hva som er avtalt
Dokumenter alltid hva du har informert pasienten om og hva som er avtalt.
Dårlig: "Informert. Kontroll."
Bedre: "Informert om diagnose og god prognose. Kontroll ved forverring eller manglende bedring innen 2 uker."
Slik sparer du tid
1. Skriv under konsultasjonen
Skriv notatet mens pasienten er der. Du har informasjonen friskt i minne, og pasienten kan korrigere misforståelser.
2. Bruk maler
Lag maler for vanlige konsultasjonstyper i journalsystemet ditt. Årskontroll diabetes, førerkortundersøkelse, svangerskap. Fyll inn det som varierer.
3. Bruk forkortelser konsekvent
Vanlige forkortelser sparer tid:
- AT = allmenntilstand
- BT = blodtrykk
- u.a. = uten anmerkning
- v.b. = ved behov
- IKA = ingen kjent årsak
4. Dikter i stedet for å skrive
Du snakker 120 ord i minuttet. Du skriver 40. Talegjenkjenning kan tredoble hastigheten din.
Halver dokumentasjonstiden
Journalhjelp lytter til konsultasjonen og genererer et ferdig strukturert notat med AUVT-format og ICPC-2-koder. Du snakker med pasienten i stedet for å skrive. Prøv gratis.
AI og automatisk journalføring
Markedet for AI-journalføring vokser raskt. Flere løsninger tilbyr automatisk notatgenerering fra konsultasjoner.
Hvordan det fungerer:
- Du starter opptak når konsultasjonen begynner
- AI transkriberer samtalen i sanntid
- Systemet strukturerer innholdet til et ferdig notat
- Du gjennomgår og godkjenner notatet
Fordeler:
- Spar 1-2 timer daglig på dokumentasjon
- Vær mer til stede i samtalen med pasienten
- Få mer strukturerte og komplette notater
- Automatisk ICPC-2-koding
Hva du bør se etter:
- Norsk medisinsk terminologi (ikke bare oversatt fra engelsk)
- AUVT-struktur tilpasset norsk allmennpraksis
- GDPR-kompatibel lagring
- Integrasjon med ditt journalsystem
Sjekkliste for konsultasjonsnotater
Før du lagrer notatet
Oppsummering
Gode konsultasjonsnotater trenger ikke ta lang tid. Bruk AUVT-strukturen:
- Anamnese: Hva forteller pasienten?
- Undersøkelse: Hva finner du?
- Vurdering: Hva tror du? (med ICPC-2-kode)
- Tiltak: Hva gjør du?
Husk: Notatet skal være forståelig for en kollega som ikke kjenner pasienten. Dokumenter mer utfyllende ved usikkerhet eller avvik fra retningslinjer.
Les også:
- Legemiddelgjennomgang: Komplett guide
- Henvisning til spesialist
- Dialogmøte med NAV
- Legeerklæring ved arbeidsuførhet (L40)
Ofte stilte spørsmål
Hva må et konsultasjonsnotat inneholde?
Ifølge helsepersonelloven § 40 må journalen inneholde kontaktårsak, undersøkelse, funn, diagnose, behandling, medikamenter, vurderinger og plan. Notatet skal være forståelig for annet helsepersonell.
Hva er forskjellen på AUVT og SOAP?
AUVT er den norske oversettelsen av SOAP. Anamnese = Subjective, Undersøkelse = Objective, Vurdering = Assessment, Tiltak = Plan. Begge strukturer brukes i norsk allmennpraksis.
Må jeg bruke ICPC-2-kode i notatet?
ICPC-2-kode er påkrevd på alle legeregninger, sykmeldinger og legeerklæringer. Det er god praksis å inkludere koden i selve notatet.
Hvor lang tid bruker fastleger på dokumentasjon?
Undersøkelser viser at helsepersonell bruker rundt 2 timer daglig på journalføring og dokumentasjon. Med gode rutiner og digitale verktøy kan denne tiden halveres.
Kan jeg skrive stikkord i journalen?
Ja, men med forsiktighet. Helsepersonellnemnda har kritisert notater som er så korte at de ikke fungerer som arbeidsverktøy. Notatet må være forståelig for andre kvalifiserte leger.
Når må jeg dokumentere mer utfyllende?
Dokumentasjonskravet øker når du avviker fra retningslinjer, ved usikkerhet om diagnose, ved alvorlige tilstander, og ved behandling som kan ha juridiske konsekvenser.
Skriv notater uten å skrive
Journalhjelp lytter til konsultasjonen og genererer et ferdig AUVT-notat med ICPC-2-koder. Fokuser på pasienten, ikke tastaturet. Se hvordan det fungerer.
