Journalnotat eksempel: AUVT-mal for fastleger

Et konsultasjonsnotat skal gjøre det mulig å forstå kontaktårsaken, hva som ble undersøkt og vurdert, og hva som er avtalt videre. En fast struktur kan hjelpe deg å ordne opplysningene.

Her bruker vi AUVT: anamnese, undersøkelse, vurdering og tiltak. Du får en mal og eksempler på hvordan du kan skille pasientens opplysninger fra egne funn og beslutninger. Kildene er kontrollert 8. september 2026.

Hva krever loven?

Etter helsepersonelloven § 40 skal journalen inneholde relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen, og nødvendige opplysninger for lovpålagt melding eller utlevering. Den skal kunne forstås av annet kvalifisert helsepersonell, og det skal fremgå hvem som har ført opplysningene.

Omfanget avhenger av helsehjelpen. En kort kontakt og en omfattende utredning trenger ikke samme mengde tekst. Det er ikke et krav om at alle kategorier skal fylles ut i hvert notat, og AUVT er ikke i seg selv en garanti for at lovkravene er oppfylt.

Nedtegning skal skje uten ugrunnet opphold etter helsehjelpen. Se guiden til dokumentasjonsplikten for tidspunkt, retting og oppbevaring.

AUVT som arbeidsstruktur

AUVT har en tilsvarende firedeling som SOAP: Subjective, Objective, Assessment og Plan. Dette er en måte å organisere notatet på, ikke et lovbestemt format.

Del	Hva du kan dokumentere
Anamnese	Det pasienten forteller, kontaktårsak og relevant sykehistorie.
Undersøkelse	Det du faktisk observerer, måler eller undersøker, og resultater som foreligger.
Vurdering	Din kliniske vurdering, diagnostisk usikkerhet og begrunnelsen for beslutningene.
Tiltak	Besluttet behandling, informasjon gitt, avtaler og ansvar for oppfølging.

Skill egne funn fra opplysninger i eldre notater eller fra andre personer. Relevante negative funn kan dokumenteres når de faktisk er undersøkt. Fravær av ett bestemt funn er ikke automatisk nok til å utelukke alvorlig sykdom.

AUVT-mal til utfylling

Tilpass feltene til kontakten, og fjern punkter som ikke passer. Ikke la standardtekst gjøre en undersøkelse som ikke er utført, om til et normalt funn.

Kontakt: [dato, tidspunkt og kontaktform]

Anamnese
[Kontaktårsak og pasientens opplysninger]
[Relevant historikk, med angitt kilde ved behov]

Undersøkelse
[Faktisk utførte undersøkelser, funn og resultater]
[Eventuelle begrensninger ved undersøkelsen]

Vurdering
[Legens vurdering og grunnlaget for den]
[Usikkerhet eller spørsmål som ikke er avklart]
[Diagnose-/symptomkode der den skal registreres]

Tiltak
[Tiltak og behandling som er besluttet]
[Informasjon og råd som er gitt]
[Avtalt oppfølging: hva, hvem og når]

Eksempel: skill ny informasjon fra tidligere vurdering

Dette er et fiktivt eksempel på dokumentasjonsform. Oppfølgingen er allerede besluttet av legen; eksemplet er ikke en behandlingsanbefaling.

Telefonkontakt 08.09.2026 kl. 10.15.
Pasienten ønsker å avklare oppfølgingen etter konsultasjonen 01.09.
Opplyser å ha mottatt innkalling, men er usikker på tidspunktet.
Ingen klinisk undersøkelse ved denne kontakten.

Gjennomgått den dokumenterte planen fra 01.09 med pasienten.
Pasienten bekrefter at tidspunktet nå er avklart.
Ingen endring av behandlingen besluttet i denne samtalen.

Notatet beskriver denne kontakten. Det kopierer ikke tidligere kliniske funn inn som om de var gjort på nytt, og det legger ikke til nye diagnoser eller råd som ikke ble gitt.

Når konsultasjonen har flere problemstillinger

Du kan gruppere opplysningene etter problem, med vurdering og plan under hvert punkt. Det gjør ansvarsfordelingen og videre oppfølging synlig:

Problem 1: [kontaktårsak]
Opplysninger og funn: [...]
Vurdering: [...]
Plan og ansvar: [...]

Problem 2: [kontaktårsak]
Opplysninger og funn: [...]
Vurdering: [...]
Plan og ansvar: [...]

Et fritekstnotat kan også fungere. Velg en struktur som gjør den aktuelle helsehjelpen forståelig.

Diagnosekoding og ICPC-2

ICPC-2 brukes i allmennlegetjenesten til klassifisering av kontaktårsaker, helseproblemer og tiltak. Helsedirektoratets standard beskriver bruk i journal og rapportering til Helfo og NAV, blant annet legeregningskort, sykmelding og legeerklæring ved arbeidsuførhet. Det betyr ikke at alle typer attester krever en ICPC-2-kode. Følg kravene for den konkrete meldingen eller attesttypen. Se gjeldende ICPC-2-standard.

En kode erstatter ikke nødvendig fritekst om vurderingen og planen. Bruk FinnKode til å kontrollere kode, betegnelse og bruksområde. Helsedirektoratet vedlikeholder kodeverket og beskriver tilgjengelige oppslag på ICPC-2-siden.

Forkortelser og presisjon

Bruk forkortelser bare når betydningen er tydelig i sammenhengen. «Informert» sier lite om hvilken informasjon som faktisk ble gitt. Skriv heller hovedinnholdet i informasjonen og hva som er avtalt.

Forkortelsen IKA i diagnosekoder betyr «ikke klassifisert annet sted». Den betyr ikke «ingen kjent årsak». Se for eksempel NAVs forklaring av IKA i omtalen av diagnosekoder.

AI-utkast og kontroll

Journalhjelp Transkribering lager et redigerbart utkast fra konsultasjonen. Velg en mal, og kontroller utkastet før journalføring:

• Stemmer opplysningene med samtalen og det du faktisk undersøkte?
• Er pasientens utsagn skilt fra dine og tidligere behandleres vurderinger?
• Er legemiddelnavn, doser, tall og negasjoner riktige?
• Er informasjonen du ga, og den avtalte oppfølgingen, gjengitt korrekt?
• Har utkastet lagt til noe eller utelatt relevante opplysninger?

Ansvaret for journalen ligger fortsatt hos helsepersonellet. Se Helsedirektoratets veiledning om tale-til-utkast. Hvis du vil vurdere tidsbruken i egen praksis, ta med kontroll og retting når du sammenligner arbeidsmåter.

Vanlige spørsmål

Må jeg bruke AUVT i journalen?

Nei. AUVT er en mulig arbeidsstruktur. Journalen må oppfylle kravene til relevant, nødvendig og forståelig dokumentasjon uansett format.

Må alle attester inneholde ICPC-2-kode?

Nei. Kodekravene avhenger av attesttypen og rapporteringen. ICPC-2 brukes blant annet i allmennlegejournal, legeregningskort, sykmelding og legeerklæring ved arbeidsuførhet.

Hva betyr IKA i en diagnosekode?

IKA betyr ikke klassifisert annet sted. Det er ikke en forkortelse for ingen kjent årsak.

Kan et AI-utkast føres direkte i journalen?

Helsepersonellet må først kontrollere at innholdet gjengir helsehjelpen korrekt og at relevante og nødvendige opplysninger er med. Utkastet kan inneholde feil eller mangler.