Innleggelsesskriv: mal og sjekkliste for fastleger

Et innleggelsesskriv må kunne leses raskt av noen som ikke kjenner pasienten. Når innleggelsen haster, kan det være krevende å finne riktig medisinliste, viktige funn og relevant sykehistorie samtidig som du ordner transport og varsler mottaket. Her får du en kopierbar mal og en kort sjekkliste for det som bør følge pasienten.

Hva er et innleggelsesskriv?

Et innleggelsesskriv er henvisningen fra innleggende lege til sykehus eller et kommunalt akutt døgntilbud (KAD). Det forklarer hvorfor pasienten sendes inn, hva legen har funnet, og hvilke opplysninger mottakeren trenger for å ta over. Det er noe annet enn en epikrise, som oppsummerer et opphold etterpå.

Helsedirektoratet skriver at fastlege, legevaktslege eller annen henvisende lege sender en henvisning som oppsummerer nødvendige helseopplysninger ved innleggelse i akuttmottak. Den nasjonale henvisningsveilederen gir en ramme for innholdet. Hva som er relevant, må vurderes for hver pasient.

Skrivet er én del av overleveringen. Mottaket skal også varsles etter lokal rutine. Helsedirektoratet anbefaler at varselet kommer så raskt som mulig og sier noe om forventet ankomst, medisinsk tilstand og forhold som påvirker mottaket. Ved tvil om mottaker eller håndtering skal legen kunne konferere med sykehuslege. Et sendt dokument erstatter ikke nødvendig muntlig kontakt. Les rådene om varsling og samarbeid.

Hva bør et innleggelsesskriv inneholde?

Start med grunnen til at pasienten kommer nå. Mottakeren bør slippe å lete nederst i teksten etter problemstillingen. Fyll deretter på med funn, relevant bakgrunn og legemidler. Dette samsvarer med innholdet i Helsedirektoratets henvisningsveileder og med en konkret innleggelsesrutine fra Helse Møre og Romsdal.

Del	Spørsmålet mottaket trenger svar på
Mottaker og kontakt	Hvor skal pasienten, hvem legger inn, og hvordan får mottaket tak i deg?
Årsak og tidsforløp	Hva har skjedd, når startet det, og hva har endret seg?
Status og funn	Hva fant du ved dagens undersøkelse? Oppgi tidspunkt der det har betydning.
Prøver og tiltak	Hvilke prøver eller undersøkelser er gjort, hva viste de, og hva er allerede gjort?
Relevant bakgrunn	Hvilke tidligere sykdommer, innleggelser eller funksjonsopplysninger påvirker denne overføringen?
Legemidler og kritisk informasjon	Hva bruker pasienten faktisk, hvor kommer listen fra, og finnes det kjente allergier eller reaksjoner?
Legens vurdering og bestilling	Hva er din tentative vurdering, og hva ber du mottakeren om å vurdere eller gjøre?

Skriv «ikke undersøkt» eller «ikke avklart» når det er riktig. Et tomt felt eller et gammelt notat skal ikke bli til et normalt funn. Skill mellom det pasienten forteller, det du selv har funnet, og tidligere dokumenterte vurderinger. Hvis opplysningene spriker, beskriv forskjellen kort. Dette er særlig nyttig når pasienten er ukjent eller journalen er lang.

Opplysninger som ofte havner for langt ned

Aktuell funksjon og boforhold kan påvirke hvordan pasienten tas imot. Ta dem med når de er relevante og kjent. Behov for tolk og viktige forhold ved transport kan også høre hjemme tidlig i overleveringen. Helse Møre og Romsdals rutine nevner tidligere sykdommer, boforhold og funksjonsnivå, anamnese, kliniske funn, aktuelle prøvesvar og ønske om utredning eller behandling. Den ber også om EKG når det er tatt og relevant. Dette er en lokal rutine, ikke en identisk liste for alle mottak.

Ta bare med opplysninger som hjelper mottakeren i den aktuelle saken. En lang liste med gamle diagnoser kan skjule det som betyr noe i dag. Hvis en tidligere epikrise er viktig, oppgi dato og hva den faktisk dokumenterer. Vår mal for journalresymé viser hvordan historikk kan kortes ned uten å gjøre gamle vurderinger til nye fakta.

Innleggelsesskriv: mal du kan kopiere

Malen er en skrivehjelp. Den erstatter ikke journalsystemets felter, lokale prosedyrer eller legens egen vurdering. Fjern punkter som ikke er relevante, og fyll aldri inn normalfunn du ikke har undersøkt.

INNLEGGELSE TIL: [mottak/enhet]
INNLEGGENDE LEGE: [navn, arbeidssted, telefon]
PASIENT: [identifikasjon i godkjent kanal]
DATO/KLOKKESLETT: [tidspunkt]

ÅRSAK TIL INNLEGGELSE
[Kort problemstilling og hvorfor pasienten sendes inn nå.]
[Legens tentative vurdering og ønsket vurdering/tiltak hos mottaker.]

AKTUELT FORLØP
[Symptomer, debut, utvikling og relevante pasientopplysninger.]
[Kilde når opplysningen kommer fra pårørende eller tidligere journal.]

KLINISK STATUS OG UNDERSØKELSER
[Daterte og tidsfestede funn fra dagens undersøkelse.]
[Relevante prøver, EKG eller bildesvar med tidspunkt.]
[Tiltak som er gjort, og dokumentert respons.]

RELEVANT BAKGRUNN
[Tidligere sykdommer, nylige opphold og funksjon/boforhold som betyr noe nå.]
[Kjente allergier, legemiddelreaksjoner og annen kritisk informasjon.]

LEGEMIDLER I BRUK
[Oppdatert liste eller tydelig henvisning til vedlagt liste.]
[Kilde og tidspunkt for kontroll. Eventuelle uavklarte forskjeller.]
[Opplys om multidose der det er aktuelt.]

OVERLEVERING
[Hvem er varslet eller konferert med, når og hva ble avtalt?]
[Forventet ankomst og transport etter lokal rutine.]
[Opplysninger som fortsatt er uavklart.]

I en elektronisk henvisning kan identifikasjon, avsender og mottaker allerede ligge i faste felter. Kontroller dem likevel. Ta med et telefonnummer mottaket kan bruke hvis noe i skrivet må avklares. Bruk alltid godkjent kanal for helseopplysninger.

Et kort, fiktivt eksempel på åpningen

Dette eksemplet viser rekkefølge og kildebruk, ikke hvilken pasient som bør legges inn eller hvilken behandling som skal velges:

«Pasienten sendes til [mottak] etter legens vurdering kl. [tid]. Problemstillingen er [legens egen formulering]. Pasienten opplyser at [forløp med tidspunkt]. Ved undersøkelse kl. [tid] fant jeg [faktiske funn]. [Relevant prøve] tatt kl. [tid] viste [resultat]. Mottaket er varslet etter lokal rutine.»

Skriv deretter kort om relevante tidligere opplysninger og legemidler. Hvis du ikke har fått bekreftet en gammel medisinliste, si det tydelig. Ikke skriv at listen er oppdatert bare fordi den ligger øverst i journalsystemet.

Kontroller legemidler før innleggelsen

En reseptliste og en liste over legemidler pasienten faktisk bruker kan være ulike. Helsedirektoratets råd om legemiddelsamstemming anbefaler å bruke beste tilgjengelige kilde, la pasienten eller den som hjelper bekrefte opplysningene når mulig, og dokumentere kilden. Rådet sier at legemidler i bruk bør følge de fleste henvisninger. Oppgi også multidose når det er aktuelt.

Spør etter behovsmedisin, legemidler som tas sjelden, inhalasjoner, plaster og reseptfrie midler når de kan ha betydning. Er listen usikker, marker hva som er kontrollert og hva mottaket må avklare. En eldre epikrise kan forklare hvorfor et legemiddel ble endret, men er ikke alene bevis på dagens bruk. Se vår guide til legemiddelsamstemming for en egen arbeidsflyt.

Dette er mer enn en formalitet. I en norsk studie av henvisninger, innleggelsesskriv og epikriser manglet legemiddelliste hos 76 av 196 akuttinnlagte pasienter som brukte legemidler. Studien beskriver praksis fra 2009, ikke dagens nasjonale andel. Den viser likevel hvorfor legemiddelopplysninger er et punkt å kontrollere før sending.

Når innleggelsen gjelder KAD

KAD er et kommunalt akutt døgntilbud. Sjekk kriterier og mottaksrutine der pasienten skal legges inn. Tilbud, bemanning og prosedyrer varierer lokalt. En medisinskfaglig veileder fra Legeforeningen beskriver at pasienten skal være sett av lege før innleggelse, at legekonferanse er å foretrekke, og at innleggelsesskriv skal foreligge. Veilederen nevner tentativ diagnose, funksjonsnivå, medisinliste og allergier.

Noen lokale KAD-rutiner ber i tillegg om en behandlings- og observasjonsplan. Rutinen for KAD i Drammensområdet ber om aktuell og tidligere sykehistorie, klinisk status med vitale målinger, medisinliste og plan for de nærmeste 24 timene. Det er et eksempel på lokale krav. Planen og eventuelle ordinasjoner må komme fra innleggende lege, ikke fylles inn ved å kopiere et generisk eksempel.

Ved innleggelse fra kommunale helse- og omsorgstjenester kan en standardisert rapport med sykepleieopplysninger komme i tillegg til legens henvisning. Helsedirektoratet omtaler begge delene. Avklar lokalt hvem som sender hva, så mottaket ikke må gjette om en rapport mangler.

Sjekkliste før du sender innleggelsesskrivet

Bruk listen som en siste kontroll. Den er laget fra punktene i henvisningsveilederen og rådene om overføring til akuttmottak og legemiddelsamstemming.

1. Mottak og varsling: Er riktig mottaker valgt og varslet etter lokal rutine? Vet de når pasienten kommer?
2. Problemstilling: Står grunnen til innleggelsen øverst, med legens egen tentative vurdering og bestilling?
3. Tid og funn: Er debut, utvikling, undersøkelsestidspunkt og viktige funn forståelige for en som ikke kjenner pasienten?
4. Utførte tiltak: Fremgår det hva som er gjort og hvilke prøver eller svar som faktisk foreligger?
5. Kritisk informasjon: Er relevante allergier, legemiddelreaksjoner og andre viktige forhold med?
6. Legemidler: Er listen over faktisk bruk kontrollert så langt det lar seg gjøre, med kilde og tydelig usikkerhet?
7. Overlevering: Er kontaktperson, telefonnummer, konferanse og uavklarte punkter dokumentert?

Haster overføringen, skal ikke arbeidet med et langt skriv forsinke nødvendig hjelp. Send den informasjonen som er tilgjengelig gjennom riktig kanal, gi muntlig beskjed etter lokal rutine og gjør usikkerheten tydelig. Helsedirektoratet påpeker at opplysningene ved akutte innleggelser i praksis kan være begrensede, og at mottaket ofte må hente inn mer informasjon.

Finn bakgrunnen i en lang journal

Når du ikke kjenner pasienten, kan letingen i gamle notater ta lenger tid enn selve skrivingen. Start med spørsmålet mottaket trenger svar på: Hvilke tidligere hendelser påvirker dagens overføring? Sjekk relevante epikriser, nylige notater, kritisk informasjon og legemiddelopplysninger. Skil mellom historiske funn og dagens status.

Journalchat kan finne og oppsummere dokumenterte opplysninger i en opplastet journal. Kontroller hvert relevant punkt mot kildene før det brukes. Verktøyet bestemmer ikke diagnose, hastegrad, mottaker eller behandlingsplan for pasienten. Det er legens vurdering. Trenger du en mer generell struktur for henvisninger, se guiden til henvisning til spesialist.

Ofte stilte spørsmål om innleggelsesskriv

Må et innleggelsesskriv være langt?

Nei. Det bør være langt nok til å formidle nødvendig informasjon, men kort nok til at mottaket raskt finner problemstillingen. Ta med relevante funn, bakgrunn, legemidler og det som er avtalt. Den nasjonale henvisningsveilederen sier at relevansen må vurderes for den enkelte pasient.

Kan jeg sende skrivet uten å ringe mottaket?

Følg lokal varslingsrutine. Helsedirektoratet anbefaler rask varsling ved innleggelse i akuttmottak og mulighet for konferering ved tvil. Et elektronisk dokument er ikke alltid nok til å varsle om forventet ankomst eller en tilstand mottaket må forberede seg på.

Er et innleggelsesskriv det samme som en innkomstjournal?

Nei. Innleggelsesskrivet lages av henvisende lege før overføringen. Innkomstjournalen skrives ved mottakende behandlingssted og bygger på det de selv får opplyst og undersøker. Et godt innleggelsesskriv gjør overføringen enklere, men erstatter ikke mottakets egne vurderinger.

Hva gjør jeg hvis legemiddellisten er usikker?

Oppgi hvilken kilde du har, når den ble kontrollert og hva som fortsatt er uavklart. Helsedirektoratet anbefaler å sammenholde flere kilder ved behov og dokumentere grunnlaget. Mottaket må da vite hvilke opplysninger som krever videre samstemming.