Innleggelsesskriv

Et innleggelsesskriv er henvisningen fra fastlege, legevaktslege eller annen innleggende lege til sykehus eller kommunalt akutt døgntilbud (KAD). Det beskriver hvorfor pasienten sendes inn, hva legen har funnet, og hvilke opplysninger mottaket trenger ved overføringen. Skrivet kommer før eller sammen med pasienten. En epikrise oppsummerer derimot et opphold etterpå.

Helsedirektoratet anbefaler at henvisningen ved innleggelse i akuttmottak oppsummerer nødvendige helseopplysninger. Hvilke opplysninger som er relevante, avhenger av pasienten. En praktisk struktur er årsak og tidsforløp, kliniske funn, aktuelle prøvesvar, utførte tiltak, relevant sykehistorie, legemidler i bruk og kritisk informasjon. Innleggende lege skriver sin egen tentative vurdering og hva mottakeren bes om å vurdere. Opplysninger fra pasient, pårørende og tidligere journal bør holdes atskilt.

Skrivet er bare én del av overleveringen. Mottaket varsles etter lokal rutine, blant annet om forventet ankomst og forhold som påvirker mottaket. Ved tvil om mottaker eller håndtering kan legen konferere med sykehuslege. En elektronisk henvisning erstatter ikke nødvendig varsling.

For KAD gjelder også lokale inntakskriterier og krav til innhold. Noen steder ber mottaket om en behandlings- og observasjonsplan. Den må bygge på innleggende leges vurdering og lokale prosedyrer. En usikker legemiddelliste bør merkes med kilde, kontrolltidspunkt og hva som fortsatt må avklares.

Fiktivt eksempel: Fastlegen sender et innleggelsesskriv med dagens funn, tidspunkt for prøver, relevant sykehistorie og en kontrollert legemiddelliste. Mottaket varsles om forventet ankomst etter lokal rutine.