Individuell plan (IP)

Individuell plan (IP) er et lovfestet verktøy for samordning av tjenester til pasienter med langvarige og sammensatte behov. Retten til IP er hjemlet i pasient- og brukerrettighetsloven § 2-5 og gjelder alle som trenger koordinerte helse- og omsorgstjenester over tid. Kommunen har plikt til å utarbeide planen, men spesialisthelsetjenesten og fastlegen skal medvirke.

IP skal inneholde: oversikt over pasientens mål, ressurser og behov, oversikt over deltakende tjenesteytere og deres ansvar, beskrivelse av tiltak og hvem som er ansvarlig, og plan for oppfølging og evaluering. En koordinator skal oppnevnes for å sikre at planen følges opp. Koordinatoren er som regel en kommunalt ansatt, for eksempel sykepleier, ergoterapeut eller sosionom.

IP skiller seg fra en behandlingsplan ved at den koordinerer alle tjenester pasienten mottar på tvers av sektorer og nivåer. Behandlingsplanen er legens kliniske plan for medisinsk oppfølging og kan inngå som en del av IP. I praksis fungerer ansvarsgruppen som møtearenaen der IP følges opp. Gruppen møtes vanligvis 2-4 ganger i året og består av de sentrale tjenesteyterne rundt pasienten.

For fastleger innebærer IP at du skal informere pasienter om retten til IP og koordinator (fastlegeforskriften § 26), melde fra til kommunen når du ser behov, delta på ansvarsgruppemøter og bidra med medisinsk vurdering i planen. Du er ikke den overordnede koordinatoren, men du er en sentral bidragsyter. Deltakelse i ansvarsgruppemøter utløser takst 14 (tverrfaglig samarbeidsmøte med kommunal tjenesteyter).

En ung mann med alvorlig psykisk lidelse trenger oppfølging fra fastlege, DPS, NAV og kommunal psykiatritjeneste. Fastlegen informerer om rett til individuell plan. Kommunen oppnevner koordinator fra psykiatritjenesten som innkaller til ansvarsgruppemøte. IP utarbeides med mål om stabil bosituasjon og gradvis økt aktivitet. Fastlegen bidrar med medisinsk vurdering i planen og deltar på ansvarsgruppemøter to ganger i halvåret.