Dokumentasjon

Journalkontekst

Valgt journalinformasjon som brukes som bakgrunn for et søk, en oppsummering eller et notatutkast.

Forklaring

Journalkontekst er journalopplysninger som gjøres tilgjengelige som bakgrunn for en bestemt oppgave. Det kan være utvalgte notater, en journal-PDF eller faste bakgrunnsopplysninger. Begrepet sier ikke at hele journalen er med.

I KI-journalføring må tidligere opplysninger skilles fra dagens samtale. Et gammelt undersøkelsesfunn skal beholde sin historiske sammenheng. En tidligere plan blir ikke en ny avtale uten at behandleren uttrykkelig oppgir det.

Undersøk hvilket dokument, tidsrom og utvalg verktøyet bruker. Prøv samme fiktive samtale med og uten bakgrunn. Kontroller at relevant historikk bevares, og at opplysninger fra en tidligere prøve ikke blir stående uten kilde.

Overføring av notater til EPJ og lesetilgang til journalhistorikken er forskjellige funksjoner. Undersøk kildevalg, tekstutvalg og det ferdige utkastet hver for seg.

Viktige punkter

  • Er et valgt grunnlag for en bestemt oppgave
  • Omfatter ikke nødvendigvis hele journalen
  • Historikk må skilles fra dagens konsultasjon
  • EPJ-overføring og lesetilgang til historikk er forskjellige funksjoner

Eksempel fra praksis

Fiktivt eksempel: Et gammelt notat sier at en kopi skulle hentes fredag. I dagens samtale er kopien fortsatt ikke hentet. Utkastet må bevare forskjellen mellom den tidligere planen og dagens opplysning.

Vanlige spørsmål

Er journalkontekst det samme som hele pasientjournalen?

Nei. Det er materialet som er valgt for oppgaven. Tidsrom, notattyper og lengdegrenser kan gjøre at bare deler av journalen brukes.

Kan en tidligere plan bli dagens plan i notatet?

En tidligere plan må beholde sin historiske sammenheng. Dagens vurderinger og avtaler må være uttrykkelig oppgitt av behandleren.

Kilder

Kom i gang

Spar tid på dokumentasjon

Journalhjelp fyller skjemautkast med dokumenterte opplysninger og viser kildene i journalen.