Notatmal

En notatmal beskriver hvordan et notat skal bygges opp. I et journalsystem kan den være en enkel liste med overskrifter eller felt. I et KI-verktøy for journalføring kan malen også inneholde instrukser om språk, tekstformat og detaljnivå. Formålet er å gi opplysningene en kjent plass og gjøre teksten lettere å gjennomgå.

En praktisk mal skiller mellom struktur, skriveinstrukser og stileksempel. Strukturen bestemmer overskriftene og rekkefølgen. Skriveinstruksene beskriver hvordan opplysningene skal formuleres, for eksempel med korte setninger og uten gjentakelser. Et fiktivt stileksempel viser ønsket språk og oppbygning. Eksempelets innhold skal ikke overføres til andre pasienters notater.

En fastlege kan bruke overskriftene Aktuelt, Undersøkelse, Vurdering og Tiltak. Andre notattyper kan trenge en annen struktur. En overskrift er ikke et krav om at KI skal fylle feltet med antatt innhold. Manglende omtale av en undersøkelse gir ikke grunnlag for normale funn. Legens vurdering og plan må være dokumentert eller uttrykkelig oppgitt.

Ved KI-journalføring bør malen testes med fiktive samtaler før den brukes som en del av en avklart arbeidsmåte på kontoret. Sammenlign utkastet med grunnlaget. Kontroller at fakta, negasjoner, tidsangivelser, kilder og usikkerhet er bevart. Ta også med tid brukt på kontroll og retting når du vurderer om malen passer.

En notatmal erstatter ikke helsepersonellets ansvar for innholdet. Utkastet må fortsatt kontrolleres, rettes og suppleres før journalføring. Maler er heller ikke det samme som automatisk læring: Lagrede instrukser og eksempler kan styre senere utkast uten at verktøyet lærer av vanlige notatrettinger. Hvilke funksjoner som finnes, må avklares hos den aktuelle leverandøren.

Fiktivt eksempel: En fastlege lager en mal med Aktuelt, Undersøkelse, Vurdering og Tiltak. Instruksen ber om korte setninger og oppgitte funn. Når en test ikke omtaler undersøkelse, skal malen ikke føre til at KI legger inn normale funn.