Dokumentasjon

Tale til utkast

KI-støttet journalføring der en konsultasjon tas opp og bearbeides til et utkast som helsepersonellet må kontrollere og ferdigstille.

Forklaring

Tale til utkast er en KI-støttet arbeidsflyt for journalføring. Verktøyet tar opp samtalen mellom pasient og behandler, gjør lyden om til råtekst og lager et strukturert forslag til journalnotat. Helsepersonellet leser gjennom, retter og godkjenner teksten før den lagres i pasientjournalen.

Helsedirektoratet tok i bruk begrepet i et faktaark fra mai 2026. Navnet understreker at resultatet ikke er et ferdig journalnotat. Det er et utkast. Helsepersonellet har fortsatt ansvar for at innholdet er relevant, nødvendig og riktig.

Tale til utkast skiller seg fra tale til tekst og diktering. Tale til tekst skriver hovedsakelig ned det som blir sagt. Ved diktering formulerer helsepersonellet teksten selv. Tale til utkast lytter til en naturlig konsultasjon og forsøker å velge, forkorte og strukturere innholdet.

Verktøyet kan ikke oppfatte alt. Kroppsspråk, kliniske observasjoner og vurderinger som ikke sies høyt må legges til av helsepersonellet. Utkastet må også kontrolleres for negasjoner, legemidler, doser, allergier, prøvesvar, avtaler og hvem som sa hva.

Pasienten bør få enkel informasjon om opptaket og KI-bruken. Hvis pasienten ikke ønsker verktøyet brukt, bør journalen føres på vanlig måte. Virksomheten må ha en egnet løsning, databehandleravtale, sikker dataflyt, rutine for sletting og en tydelig kvalitetssjekk.

Viktige punkter

Gjør en konsultasjon om til et strukturert journalutkast
Er mer enn ordrett tale til tekst eller vanlig diktering
Helsepersonellet har ansvar for den ferdige journalteksten
Pasienten bør informeres og kunne be om vanlig journalføring
Utkastet må kontrolleres før det lagres

Eksempel fra praksis

En fastlege starter opptak etter å ha informert pasienten. Etter konsultasjonen lager verktøyet et utkast med aktuelt, funn, vurdering og plan. Legen retter en feil legemiddeldose, legger til et klinisk funn som ikke ble sagt høyt og godkjenner deretter notatet.

Vanlige spørsmål

Hva er forskjellen på tale til utkast og tale til tekst?

Tale til tekst skriver hovedsakelig ned det som blir sagt. Tale til utkast bearbeider samtalen og lager et strukturert forslag til journalnotat.

Må pasienten samtykke til tale til utkast?

Helsedirektoratets faktaark sier at samtykke ikke er nødvendig ved bruk i journalføringen. Pasienten bør likevel informeres, og vanlig journalføring bør brukes hvis pasienten ikke ønsker opptak og KI-bruk.