Negasjon

En negasjon er et ord eller uttrykk som sier at noe ikke gjelder. Vanlige eksempler er «ikke», «ingen» og «uten». I dokumentasjon kan ett slikt ord endre meningen i en hel setning. «Ingen doseendring er avtalt» og «doseendring er avtalt» beskriver forskjellige opplysninger, selv om nesten alle ordene er like.

Ved KI-journalføring må negasjonen bevares fra grunnlaget til utkastet. Det gjelder både når tale blir til tekst, når teksten oppsummeres og når notatet forkortes. Et ryddig språk og riktig overskrift viser ikke alene at meningen er riktig. Kontroller den konkrete formuleringen mot det som ble sagt eller dokumentert.

Negasjoner må også leses sammen med tid og kilde. «Pasienten oppgir ingen endring» er ikke nødvendigvis det samme som en vurdering gjort av legen. «Ingen bruk i september» beskriver en periode, ikke automatisk dagens situasjon. Hvem som sier opplysningen og når den gjelder, må derfor følge med.

Fravær av en opplysning er heller ikke en negasjon. Dersom en samtale ikke omtaler en undersøkelse, gir det ikke grunnlag for å skrive at undersøkelsen var normal. KI skal ikke gjøre taushet eller manglende tekst til et negativt funn. Dokumenterte opplysninger og uttrykkelig oppgitte vurderinger er grunnlaget for utkastet.

En enkel kjøpstest kan bruke to fiktive setninger med motsatt mening. Les dem i separate prøver og sammenlign transkripsjon og notat. [Helsedirektoratets kvalitetsråd for tale til utkast](https://www.helsedirektoratet.no/normen/trygg-bruk-av-ki-i-dokumentasjon-av-helsehjelp-tale-til-utkast/hvilke-steg-er-nodvendige-for-a-sikre-god-kvalitet-pa-det-som-havner-i-journalen) fremhever ord som «ikke» og «ingen» som innhold som må dobbeltsjekkes. En slik test viser funn i et bestemt oppsett, ikke verktøyets generelle feilrate.

Fiktiv test: En kollega sier «Ingen doseendring er avtalt». Legen kontrollerer at «ingen» fortsatt står i både transkripsjon og notatutkast.