Notatmaler for AI-journalføring: kortere notater

Notatmaler for AI-journalføring bør ha faste overskrifter, korte skriveinstrukser og gjerne et fiktivt eksempel på ønsket stil. Be malen fjerne gjentakelser, samtidig som datoer, tall, negasjoner og uttrykt usikkerhet bevares. Kontroller resultatet før du gjør malen til standard.

«For mye tekst» går igjen i våre kundeintervjuer om KI-verktøy. Det er erfaringer fra enkeltleger, ikke en måling av kvaliteten hos en bestemt leverandør. Men det er et godt spørsmål å ta med inn i prøveperioden: Hvor mye må jeg rette før notatet er klart?

Her får du et forslag til mal, fiktive stileksempler og en test du kan bruke når du velger verktøy. Rådene handler om hvordan dokumenterte opplysninger skrives. Dine vurderinger og beslutninger må fortsatt komme fra deg.

Notatmaler for AI-journalføring: hva bør du kunne styre?

En notatmal bestemmer hvordan journalutkastet bygges opp. Den kan angi overskrifter, rekkefølge, tekstformat og instrukser for hver del. Noen verktøy lar deg også legge inn et eksempel som viser ønsket språk og detaljnivå.

Se etter tre ting når du vurderer et KI-verktøy:

Del av malen	Hva du styrer	Et konkret eksempel
Struktur	Overskrifter og rekkefølge	Aktuelt, Undersøkelse, Vurdering, Tiltak
Skriveinstrukser	Hvordan opplysningene formuleres	Korte setninger, ingen gjentakelser, bevar datoer
Stileksempel	Hvordan et ønsket notat ser ut	Et fiktivt notat med samme overskrifter

Disse delene har ulike oppgaver. En overskrift sier hvor teksten skal stå. En instruks sier hvordan den skal skrives. Et eksempel viser hva du mener med «kort og tydelig».

Helsedirektoratet bruker begrepet tale til utkast fordi resultatet må kontrolleres og ferdigstilles av helsepersonell. En god mal gjør denne gjennomgangen enklere å organisere. Den er ingen garanti for at innholdet er riktig.

Hvorfor blir KI-journalnotatet for langt?

Det kan være flere grunner. Samtalen inneholder kanskje gjentakelser, småprat og opplysninger om flere temaer. Malen kan be om en detaljert beskrivelse i alle seksjoner. Eller instruksene kan trekke i ulike retninger.

Et eksempel er en global instruks om å skrive kort, mens hver seksjon ber om en utfyllende redegjørelse. Da har du ikke gitt verktøyet en tydelig oppgave. Endre først det konkrete kravet som skaper problemet.

Normens råd om kvalitetssikring beskriver at KI kan ta med mer informasjon enn nødvendig og legge til detaljer som virker troverdige, men er feil. Derfor skal du kontrollere både det som er tatt med, og det som mangler.

Prøv å beskrive feilen før du ber om en kortere tekst:

• Kontaktårsaken gjentas under tre overskrifter.
• Samme opplysning er skrevet både som avsnitt og punktliste.
• Notatet bruker lange innledninger før det kommer til saken.
• En tidligere vurdering blir fremstilt som dagens vurdering.
• En tom seksjon fylles med en standardfrase.

«Ikke gjenta kontaktårsaken i Vurdering» er lettere å teste enn «skriv bedre». Du kan se etter akkurat den gjentakelsen i neste utkast.

Lag notatmaler for AI-journalføring i fire steg

Begynn med én vanlig notattype. En mal for korte kontroller er et oversiktlig sted å starte. Førstegangssamtaler og konsultasjoner med flere problemstillinger kan trenge en annen mal.

1. Velg overskrifter du faktisk bruker

Bruk den strukturen du og kollegene kjenner. For fastleger kan det være AUVT: Aktuelt, Undersøkelse, Vurdering og Tiltak. Hvis du bruker Plan i stedet for Tiltak, velger du det.

Poenget er at opplysningene får en kjent plass. En overskrift for Vurdering betyr ikke at verktøyet skal finne på en vurdering for å fylle feltet.

Vil du sammenligne notatstrukturer, kan du lese vår guide til journalnotat med AUVT-mal. Denne artikkelen handler om å tilpasse KI-malen, ikke om å velge medisinsk innhold.

2. Skriv noen få regler for hele notatet

Globale instrukser gjelder alle seksjonene. Begynn med et lite sett som du kan kontrollere mot et utkast. Mange overlappende regler gjør det vanskeligere å vite hvilken endring som hjalp.

Et forslag du kan tilpasse:

Skriv på bokmål med korte setninger og et nøkternt språk.
Gå rett på opplysningene uten en generell innledning.
Unngå gjentakelser og småprat som ikke er relevant for notatet.
Bevar datoer, tall, enheter, negasjoner og uttrykt usikkerhet.
Skill pasientens opplysninger fra legens funn og vurderinger.
Bruk bare opplysninger fra grunnlaget og mine uttrykkelige tillegg.
Ikke legg til nye diagnoser, vurderinger, råd eller planer.

Dette er forslag til skriveinstrukser, ikke en dokumentert metode som virker likt i alle verktøy. Test om verktøyet følger dem, og fjern regler som gir uklare eller uønskede resultater.

3. Gi hver seksjon en tydelig oppgave

Seksjonsinstrukser beskriver hva som hører hjemme under den enkelte overskriften. Hold dem konkrete. Unngå at flere seksjoner ber om den samme oppsummeringen.

Seksjon	Forslag til instruks
Aktuelt	Samle kontaktårsak, forløp og relevante opplysninger fra pasienten. Bevar tidsangivelser og hvem som har gitt opplysningene.
Undersøkelse	Ta bare med funn og målinger som er oppgitt. Ikke fyll inn normale funn når undersøkelsen ikke er beskrevet.
Vurdering	Gjengi legens uttrykkelig oppgitte vurdering kort. Bevar usikkerhet. Ikke utled en ny diagnose fra symptomer eller funn.
Tiltak	Gjengi det legen har oppgitt om utførte tiltak, råd og avtalt oppfølging. Bruk gjerne én handling per linje. Ikke foreslå nye tiltak.

Avklar også hvordan verktøyet håndterer en seksjon uten innhold. Skal overskriften skjules, eller stå tom? Velg en løsning som gjør det lett å oppdage at du må supplere noe selv.

Manglende informasjon er ikke et normalt funn. Hvis samtalen ikke omtaler allergier, skal malen ikke føre til «ingen kjente allergier». Det må finnes et faktisk grunnlag for opplysningen.

4. Legg inn et fiktivt stileksempel

Et stileksempel viser ønsket språk, lengde og oppbygning. Skriv et helt nytt, fiktivt notat. Unngå å kopiere en gammel pasientjournal og bare fjerne navn og fødselsnummer.

Her er et fiktivt eksempel på formen, ikke råd om utredning eller behandling:

Aktuelt
Oppgir tretthet i to uker. Sover kortere enn vanlig på grunn av
endrede arbeidstider. Ingen feber, ifølge pasienten.

Undersøkelse
BT 128/78 mmHg. Puls 72/min.

Vurdering
Legen oppgir at årsaken til trettheten ikke er avklart.

Tiltak
Legen har avtalt ny samtale om én uke.

Eksempelet skal vise hvordan teksten skrives. Det skal ikke brukes som kilde til opplysninger i andre pasienters notater. Ta dette med i testen: Blir blodtrykket eller planen fra eksempelet kopiert inn i et utkast der opplysningene aldri ble sagt?

Forkort teksten uten å endre meningen

Et kort notat bør fortsatt være lett å forstå. Helsepersonelloven § 40, med Helsedirektoratets kommentarer, stiller krav om relevante og nødvendige opplysninger og forståelig tekst for annet kvalifisert helsepersonell.

Det taler for å fjerne gjentakelser og omstendelige formuleringer. Det gir ikke grunnlag for en fast ordgrense som passer alle konsultasjoner. Behovet for dokumentasjon må styre lengden.

Se forskjellen i disse fiktive formuleringene:

Lengre formulering	Kortere formulering med samme opplysning
Pasienten forteller at hun har hatt symptomer i en periode på omtrent to uker.	Oppgir symptomer i omtrent to uker.
Pasienten sier at hun ikke har hatt feber i løpet av denne perioden.	Ingen feber i perioden, ifølge pasienten.
Det ble av legen avtalt at pasienten skulle komme tilbake til en ny samtale om én uke.	Legen avtalte ny samtale om én uke.

Andre forkortinger endrer meningen:

• «Pasienten tror dosen er 5 mg» kan ikke bli «bruker 5 mg».
• «Tidligere lege mistenkte astma» kan ikke bli «har astma».
• «Planlagt kontroll» kan ikke bli «kontroll gjennomført».
• «Ikke spurt om feber» kan ikke bli «ingen feber».

Be derfor om å fjerne unødvendige ord, samtidig som kilden, tidspunktet og usikkerheten beholdes. Kontroller resultatet etterpå. En god instruks kan fortsatt gi et feil utkast.

Vil du ha en fast gjennomgang før lagring, bruk sjekklisten for kvalitetssikring av AI-journalnotater.

Test notatmalen før du velger KI-verktøy

En pen demonstrasjon sier lite om hvor mye du må rette i hverdagen. Vi foreslår en liten test med tre fiktive samtaler. Antallet er et praktisk startpunkt, ikke en validert kvalitetsmåling.

1. Kort kontroll: Få opplysninger, ett oppgitt funn og en uttrykkelig avtalt plan.
2. Flere temaer: To kontaktårsaker som bør holdes atskilt i notatet.
3. Usikker informasjon: Et uklart legemiddelnavn, en tidligere mistanke og en opplysning fra en pårørende.

Bruk samme grunnlag når du prøver to maler eller verktøy. Hvis løsningen ikke støtter tekst eller opplastet lyd som testgrunnlag, kan du lese opp det samme fiktive manuskriptet. Da blir forskjellene lettere å vurdere.

Noter resultatet etter hver prøve:

Spørsmål	Hva du noterer
Mangler relevante opplysninger?	Hva som ble utelatt
Er noe lagt til uten grunnlag?	Hvilke opplysninger som ble funnet på
Er kilder og usikkerhet bevart?	Eventuelle endringer i mening
Passer struktur og skrivestil?	Gjentakelser, feil seksjon og unødvendig tekst
Hvor mye arbeid gjenstår?	Tid til kontroll, retting og overføring

Ta med hele arbeidet når du måler tid. Et utkast som er raskt å lage, men tungt å rette, kan passe dårligere enn et som tar litt lengre tid og krever færre endringer.

Endre én ting i malen om gangen. Juster for eksempel instruksen for Aktuelt før du endrer både overskrifter, lengde og stileksempel. Ellers blir det vanskelig å vite hvorfor resultatet ble annerledes.

Fiktive tester kan avdekke feil i struktur og språk. De dokumenterer ikke at verktøyet er egnet til alle pasienter eller konsultasjoner. Senere utprøving må følge kontorets avklarte arbeidsmåter og avtaler. Vi har også en bredere guide til å teste KI-verktøy på legekontoret.

Spør leverandøren om malfunksjonene

Flere leverandører beskriver tilpasning. Medbric omtaler spesialiserte notatmaler og redigering med KI. Journalia beskriver egne maler og endringer av notatet. Dette viser funksjoner leverandørene oppgir, ikke at vi har sammenlignet resultatene deres.

Be om å få prøve det du trenger i den aktuelle planen:

• Kan jeg endre overskriftene og rekkefølgen?
• Kan jeg gi ulike instrukser til hver seksjon?
• Kan jeg legge inn et fiktivt stileksempel?
• Kan jeg velge avsnitt eller punktliste per seksjon?
• Hva skjer hvis en seksjon ikke har noe grunnlag?
• Lagres malendringene til neste konsultasjon?
• Kan jeg dele en mal med kolleger, og hvem kan endre den?

Spør også hva leverandøren mener med at verktøyet «lærer skrivestilen din». Et lagret stileksempel, egne instrukser og automatisk tilpasning fra redigeringer er ulike funksjoner. Du bør få vite hvilken av dem som faktisk tilbys.

I Journalhjelp kan notatmaler ha seksjoner, globale instrukser og et fiktivt stileksempel. Du må selv oppdatere malen hvis du ønsker varige endringer i skrivestilen. Vi lover ikke at vanlige rettinger i et notat automatisk lærer opp verktøyet.

Vil du teste dette med samme fiktive samtale og din egen struktur, kan du prøve Journalhjelps transkribering. Hvis du vurderer flere leverandører, finner du dokumenterte funksjoner og prisgrunnlag i oversikten over transkriberingsverktøy for leger.

Ofte stilte spørsmål om notatmaler og KI

Hva er en notatmal for AI-journalføring?

En notatmal angir struktur og skriveinstrukser for et KI-generert journalutkast. Den kan ha overskrifter, regler for hver seksjon og et fiktivt stileksempel. Helsepersonellet kontrollerer og ferdigstiller innholdet før journalføring.

Hvordan får jeg KI til å skrive kortere journalnotater?

Gi konkrete instrukser om å fjerne gjentakelser og lange innledninger. Beskriv oppgaven til hver seksjon og vis ønsket stil med et fiktivt eksempel. Bevar relevante fakta, negasjoner, kilder og usikkerhet, og kontroller at innholdet ikke endres.

Kan jeg bruke et gammelt pasientnotat som stileksempel?

Lag heller et nytt, fiktivt eksempel som viser oppbygningen og språket du ønsker. Ikke legg ekte pasientopplysninger inn i en varig notatmal. Å fjerne navn og fødselsnummer alene gjør ikke nødvendigvis et gammelt notat anonymt.

Skal malen fylle inn normale funn automatisk?

Bare når funnene faktisk finnes i grunnlaget eller er uttrykkelig oppgitt av legen. En tom seksjon skal ikke føre til at KI legger til normale undersøkelser, diagnoser eller planer. Kontroller hvordan verktøyet håndterer manglende informasjon.

Lærer Journalhjelp skrivestilen min når jeg retter et notat?

Det er ingen dokumentert automatisk læring fra vanlige notatrettinger. Varige stilvalg styres gjennom notatmalens seksjoner, instrukser og fiktive stileksempel. Oppdater malen når du vil endre senere utkast.

Hvem har ansvar for notatet når KI følger malen?

Helsepersonellet har ansvar for innholdet og må kontrollere og rette utkastet før journalføring. Virksomheten har ansvar for valg av verktøy, opplæring og arbeidsmåter. Dette er beskrevet i Normens faktaark om ansvar ved KI-journalføring.