Kildeattribusjon

Kildeattribusjon betyr å knytte en opplysning til den som ga den, eller til dokumentet der den står. I et journalutkast kan kilden være pasienten, en pårørende, legen selv eller et tidligere notat. Begrepet beskriver hvor innholdet kommer fra, ikke om innholdet er sant eller fullstendig.

Hvem som snakker, hvem opplysningen gjelder og hvem som er kilden, kan være tre ulike spørsmål. En pårørende kan fortelle om pasienten. Pasienten kan fortelle om et familiemedlem. En lege kan lese en tidligere kollegas vurdering høyt uten å gjøre den til sin egen vurdering i dag. Et utkast bør bevare disse forskjellene når opplysningene er relevante for teksten.

Kildeattribusjon må skilles fra talerskille. Talerskille merker stemmer i et opptak, men en stemmeetikett sier ikke alene hvem en opplysning handler om. Det må også skilles fra en lenke til et dokument. En kildehenvisning kan hjelpe deg å finne grunnlaget, mens teksten fortsatt må gjengi opplysningen med riktig person, tidspunkt og usikkerhet.

Ved oppsummering av eldre journalmateriale bør en tidligere vurdering beholde sin historiske sammenheng. En opplysning som kommer via en pårørende, skal ikke uten videre fremstilles som bekreftet av pasienten. En uavklart dato skal ikke bli sikker bare fordi teksten forkortes.

Du kan undersøke dette med kolleger og et fiktivt manus. Kontroller person, kilde og usikkerhet hver for seg i transkripsjonen og utkastet. [Helsedirektoratets kvalitetsråd](https://www.helsedirektoratet.no/normen/trygg-bruk-av-ki-i-dokumentasjon-av-helsehjelp-tale-til-utkast/hvilke-steg-er-nodvendige-for-a-sikre-god-kvalitet-pa-det-som-havner-i-journalen) ber helsepersonell sjekke om behandler, pasient og pårørende er blandet sammen. Helsepersonellet kontrollerer og ferdigstiller journalteksten.

Fiktivt eksempel: En datter sier at moren fortalte om dårlig søvn, men moren husker ikke hvilken natt det var. Utkastet skal bevare at opplysningen kommer via datteren og at tidspunktet er uavklart.