Dokumentasjon
Status presens
Systematisk beskrivelse av pasientens nåværende tilstand basert på klinisk undersøkelse ved konsultasjonen.
Forklaring
Status presens (forkortet ofte St.pr. eller S.pr.) er den delen av journalnotatet som beskriver funnene fra den kliniske undersøkelsen av pasienten. Det er en øyeblikksbeskrivelse av pasientens objektive tilstand slik den fremstår ved undersøkelsen.
En komplett status presens inneholder typisk: allmenntilstand (våkenhet, orientering, ernæringsstatus), vitale tegn (puls, blodtrykk, temperatur, respirasjon), og organspesifikke funn relevant for problemstillingen.
Oppbygningen følger ofte et fast mønster: AT (allmenntilstand), Cor (hjerte), Pulm (lunger), Abd (abdomen), Extr (ekstremiteter), Nevr (nevrologisk), og andre relevante organsystemer. Ved fokuserte konsultasjoner beskrives primært det som er relevant.
For leger er god status presens-dokumentasjon viktig av flere grunner: det gir grunnlag for diagnose og behandling, dokumenterer utgangspunkt for videre oppfølging, og er juridisk viktig ved senere spørsmål om hva som ble undersøkt og funnet.
I en travel hverdag kan det være fristende å hoppe over status presens, men selv korte notater som "AT god, orientert. Cor/pulm ua. Abd bløt, uøm." gir verdifull informasjon. Ved alvorlige tilstander er grundig status presens desto viktigere.
Viktige punkter
- Beskriver funn fra klinisk undersøkelse
- Inneholder allmenntilstand og organfunn
- Følger systematisk oppbygning
- Grunnlag for diagnose og behandling
- Juridisk viktig dokumentasjon
Eksempel fra praksis
En pasient kommer med brystsmerter. Fastlegen dokumenterer: "St.pr.: AT lett redusert, blek, svett. BT 145/90, puls 95 reg. Cor: Normale toner, ingen bilyder. Pulm: Vesik.resp, ingen krepitasjoner. Thorax uøm ved palpasjon." Systematisk undersøkelse dokumenteres og gir grunnlag for videre tiltak.
Vanlige spørsmål
Hva er forskjellen på anamnese og status presens?
Anamnese er pasientens sykehistorie - hva de forteller om symptomer, tidligere sykdom osv. (subjektivt). Status presens er legens funn ved undersøkelse (objektivt). Begge er viktige deler av journalnotatet.
Må man dokumentere status presens ved alle konsultasjoner?
Ved fysisk konsultasjon bør relevante funn dokumenteres. Ved telefonkonsultasjoner eller rene reseptfornyelser er det ikke alltid aktuelt. Bruk faglig skjønn ut fra problemstillingen.
Hva betyr "ua" i status presens?
UA betyr "uten anmerkning" - at undersøkelsen ikke viste avvikende funn. Det dokumenterer at organet/området ble undersøkt og var normalt. Negativt funn er også viktig informasjon.
Relatert innhold
Relaterte begreper
Kom i gang
Spar tid på dokumentasjon
Journalhjelp fyller ut NAV-skjemaer og legeerklæringer automatisk fra journal.