Psykisk status presens: mal og eksempler til journalen

Psykisk status presens beskriver pasientens psykiske tilstand ved den aktuelle kontakten. For psykologer, psykiatere og fastleger er det en del av journalnotatet som samler observasjoner og opplysninger fra samtalen. Her får du en tom mal, fiktive eksempler og et oppsett du kan bruke i KI-journalføring.

Mal for psykisk status presens

Kopier malen og fyll inn det du har undersøkt, observert og fått opplyst. Tilpass omfanget til kontakten. Skill egne funn fra pasientens beskrivelse.

PSYKISK STATUS PRESENS
Dato og kontaktform: [oppgi dato og fysisk time, video eller telefon]

Kontakt og fremtoning:
[Kontakt i samtalen, atferd og relevante observasjoner]

Bevissthet og orientering:
[Funn fra undersøkelsen og hva orienteringen er undersøkt for]

Tale og tankeforløp:
[Talens tempo og sammenheng, og hvordan tankene formidles]

Stemningsleie og følelsesuttrykk:
[Hva pasienten forteller, og hva du observerer]

Psykomotorikk:
[Relevant uro, tempo, bevegelser eller mimikk]

Tankeinnhold og sanseopplevelser:
[Tema som er undersøkt, pasientens svar og dine observasjoner]

Konsentrasjon og hukommelse:
[Funn og hvordan de er undersøkt]

Innsikt og forståelse:
[Pasientens beskrivelse av situasjonen og din vurdering]

Aktuelle bekymringer og særskilte vurderinger:
[Kartlegging, egen vurdering og besluttede tiltak,
for eksempel ved selvmordstanker eller annen alvorlig bekymring]

Sett den samlede kliniske vurderingen og videre plan i egne deler av notatet. I guiden til terapinotater finner du en struktur for hele timen.

Hva inngår i psykisk status presens?

En psykiatrisk status presens bygger på både spørsmål og observasjon. UiOs guide til psykiatrisk kartleggingsintervju tar blant annet opp kontakt, orientering, kognitive funksjoner, stemningsleie, innsikt og sanseopplevelser. NTNUs undervisningsmateriale inkluderer også tale, følelsesuttrykk og psykomotorikk.

Del	Hva teksten kan beskrive
Kontakt	Hvordan pasienten deltar og svarer i samtalen.
Tale og tankeforløp	Tempo, pauser og sammenheng i det som formidles.
Stemningsleie	Pasientens opplevelse av humør og din vurdering av dette.
Følelsesuttrykk, også kalt affekt	Følelser som kommer til uttrykk i kontakten.
Psykomotorikk	Bevegelsestempo, uro og mimikk.
Tankeinnhold og sanseopplevelser	Opplysninger og funn fra temaene som er undersøkt.
Kognitive funksjoner	Orientering, oppmerksomhet, konsentrasjon og hukommelse.

Beskriv konkrete funn fremfor å fylle alle felt med samme standardtekst. «Svarte på spørsmålene og fulgte temaet gjennom samtalen» sier mer om kontakten enn ett ord som «upåfallende».

Eksempler på psykisk status presens

Eksemplene nedenfor er fiktive utdrag fra journalnotater.

Fysisk samtale hos psykolog

Kontaktform: Fysisk time.

Pasienten svarer på spørsmål og holder en sammenhengende tråd.
Taler langsomt med flere pauser. Forteller om nedstemthet den
siste uken. Blir tårevåt når arbeidssituasjonen omtales.
Sitter rolig gjennom samtalen.

Her er pasientens opplysning om den siste uken skilt fra det behandleren observerer i rommet. Varighet og bakgrunn kan utdypes under aktuelt eller anamnese.

Telefonsamtale med fastlegen

Kontaktform: Telefon.

Pasienten svarer sammenhengende og følger temaet i samtalen.
Forteller om uro før et møte på jobb. Talen har jevnt tempo.
Opplyser at søvnen har vært bedre de siste to nettene.

Her beskrives opplysninger og tale som kom frem på telefon. Synlige funn om påkledning, mimikk og bevegelser hører til en kontakt der du faktisk har observert dem.

Skill status, sykehistorie og vurdering

De tre delene svarer på ulike spørsmål:

Del av notatet	Spørsmål teksten svarer på
Anamnese og aktuelt	Hva forteller pasienten om plager, bakgrunn og utvikling?
Psykisk status presens	Hva blir observert og undersøkt ved denne kontakten?
Vurdering og plan	Hvordan vurderer du opplysningene, og hva har du besluttet?

Norsk forening for allmennpsykologi anbefaler konkrete beskrivelser og et tydelig skille mellom stemmene i journalen. Skriv for eksempel «Pasienten forteller om …» for selvrapporterte opplysninger og «Ved samtalen observeres …» for egne funn.

Tidligere funn beholder dato og kilde når du viser til dem. Skriv «I notat fra 3. november beskrives …» fremfor å føre et gammelt funn som dagens observasjon. Den generelle forklaringen av status presens dekker også somatiske undersøkelser.

Fra malen til et KI-utkast i Journalhjelp

Du kan bruke oppsettet som en seksjon i din egen notatmal. Journalhjelp strukturerer det som blir sagt, og du kan legge til egne observasjoner i tekstfeltet før du lager en ny versjon.

1. Opprett en mal under Notatmaler med seksjonene «Aktuelt», «Psykisk status presens», «Vurdering» og «Plan».
2. Legg inn en kort instruks for statusdelen: «Skill pasientens opplysninger fra mine observasjoner. Bruk funn fra denne kontakten. Behold angitt kilde og dato ved omtale av tidligere funn.»
3. Ta opp samtalen eller dikter notatet. Legg til observasjoner som ikke ble sagt høyt, og oppgi egne vurderinger og besluttede tiltak.
4. Les utkastet, gjør dine endringer og kopier notatet til journalsystemet.

Les om etterdiktering og teksttillegg hvis du vil føye til observasjoner etter timen.

Fiktivt grunnlag du kan prøve

Bruk denne teksten som et kort diktat med notatmalen:

Fiktiv øvelse. Fysisk samtale. Pasienten forteller at hun har
vært urolig før møter på jobb den siste uken. Min observasjon:
Hun svarer sammenhengende, snakker med jevnt tempo og sitter
rolig under samtalen.

I statusdelen hører «svarer sammenhengende», «jevnt taletempo» og «sitter rolig» til behandlerens observasjoner. Uroen før møter er pasientens opplysning. Sammenlign utkastet med dette skillet før du bruker malen videre.

Se også notateksempelet for psykologer for hvordan egne overskrifter og løpende tekst kan brukes til samme samtale.

Dokumenter funnene med presise ord

Helsepersonelloven § 40 krever relevante og nødvendige opplysninger, og at journalen er lett å forstå for annet kvalifisert helsepersonell. Velg innhold som gjør kontakten og dine vurderinger forståelige.

• Oppgi kontaktform og tidspunkt.
• Behold pasientens egne opplysninger som pasientens opplysninger.
• Beskriv funn du faktisk har undersøkt eller observert.
• Før særskilte kartlegginger, egne vurderinger og besluttede tiltak tydelig.
• Hold dagens funn atskilt fra tidligere beskrivelser.

Mer om dokumentasjonsarbeidet finner du i guiden til journalføring for psykologer.

Har du brukt MADRS, kan du føre kartleggingsresultatet med journalmalen for MADRS og MADRS-S, atskilt fra statusfunnene.

Vanlige spørsmål om psykisk status presens

Hva er forskjellen på psykisk og somatisk status presens?

Psykisk status presens beskriver psykisk tilstand og funn ved kontakten. Somatisk status presens beskriver funn ved kroppslig undersøkelse. Begge dokumenterer den aktuelle kontakten.

Er psykisk og psykiatrisk status presens det samme?

Begge uttrykk brukes om beskrivelse av pasientens aktuelle psykiske tilstand. I journalen er konkrete opplysninger, funn og vurderinger viktigere enn hvilken av de to overskriftene du velger.

Hvordan skriver jeg en kort psykisk status presens?

Oppgi kontaktform og beskriv relevante funn med konkrete ord. Skill det pasienten forteller fra det du observerer, og sett din samlede vurdering og plan i egne deler av notatet.

Hvordan bruker jeg malen med KI-journalføring?

Legg statusdelen inn i notatmalen din. Oppgi egne observasjoner og vurderinger sammen med samtalen eller diktatet. Journalhjelp lager et redigerbart utkast som du leser gjennom og kopierer til journalsystemet.