Dokumentasjon

Medisinske forkortelser

Forkortelser brukt i norske pasientjournaler for å effektivisere dokumentasjon, som us. (undersøkelse), beh. (behandling) og rtg. (røntgen).

Forklaring

Medisinske forkortelser er korte skrivemåter for vanlige medisinske begreper som brukes daglig i norske pasientjournaler. De gjør dokumentasjonen raskere for helsepersonell, men kan være vanskelige å forstå for pasienter som leser journalen sin.

De vanligste forkortelsene i norske legejournal er: us. (undersøkelse), beh. (behandling), rtg. (røntgen), lab. (laboratorium/blodprøver), op. (operasjon), obs. (observasjon for), susp. (mistenkt), st.pr. (status presens - nåværende tilstand), anam. (anamnese - sykehistorie), CAVE (advarsel), dg. (diagnose), biv. (bivirkning), sep. (seponert/stoppet), vedr. (vedrørende) og ktr. (kontroll).

Kliniske undersøkelsesforkortelser inkluderer: BT (blodtrykk), P (puls), AF (respirasjonsfrekvens), T (temperatur), SpO2 (oksygenmetning), BMI (kroppsmasseindeks), us. cor (hjerteundersøkelse), us. pulm (lungeundersøkelse) og us. abd (mageundersøkelse).

Laboratorieforkortelser som ofte dukker opp: Hb (hemoglobin), CRP (C-reaktivt protein), SR (senkning), HbA1c (langtidsblodsukker), TSH (skjoldbruskhormon), GFR (nyrefunksjon), INR (blodfortynningsmål) og GT (leverprøve).

For pasienter som leser journalen sin på Helsenorge kan forkortelsene gjøre teksten uforståelig. Noen EPJ-systemer har begynt å tilby forklaringer av forkortelser, men foreløpig er det ofte nødvendig å spørre legen eller slå opp betydningen.

Tidsskrift for Den norske legeforening vedlikeholder en offisiell liste over anbefalte medisinske forkortelser. I praksis varierer bruken mellom leger og EPJ-systemer.

Viktige punkter

Standardiserte forkortelser i norske journaler
Gjør dokumentasjon effektiv for helsepersonell
Kan være uforståelig for pasienter
Dekker undersøkelser, lab, behandling med mer
Offisiell liste fra Tidsskriftet/Legeforeningen

Eksempel fra praksis

Et journalnotat kan se slik ut: "Pas. kommer til ktr. vedr. BT. Anam: hodepine siste 2 uker. St.pr: AT god. BT 158/96. P 72 reg. Us. cor u.a., us. pulm u.a. Lab: krea, Na, K, kolesterol rek. Dg: Obs. pro hypertensjon. Beh: Livsstilsråd, ktr. BT om 2 uker." For pasienten betyr dette at legen sjekket blodtrykket (som var for høyt), undersøkte hjerte og lunger (normalt), bestilte blodprøver, og ga råd om livsstil med ny kontroll om 2 uker.

Vanlige spørsmål

Hva betyr "u.a." i journalen?

U.a. står for "uten anmerkning" og betyr at undersøkelsen var normal, uten unormale funn. Når det står "us. cor u.a." betyr det at hjerteundersøkelsen var normal.

Hva betyr "AT" i journalen?

AT står for "allmenntilstand" og beskriver legens generelle inntrykk av pasienten. "God AT" betyr at pasienten ser frisk ut. "Redusert AT" betyr at pasienten virker syk eller svekket.

Hvor kan jeg finne forklaring på medisinske forkortelser?

Tidsskrift for Den norske legeforening har en offisiell forkortelsesliste. Du kan også spørre fastlegen din om å forklare journalnotater du ikke forstår. Journalhjelps ordliste forklarer mange vanlige medisinske begreper.