Problemorientert journalnotat

Et problemorientert journalnotat organiserer teksten etter de temaene som ble omtalt. Hvert tema kan ha egne felt for anamnese, undersøkelse, vurdering og tiltak. Formålet er å gjøre det lettere å se hvilke opplysninger og avtaler som hører sammen. Inndelingen alene viser ikke at innholdet er riktig.

Et tema trenger ikke være en diagnose. Det kan være en plage, en oppfølging eller en dokumentforespørsel. Når flere temaer kommer opp i samme samtale, må varighet, kilde og avtale følge riktig tema. En avtale om ny kontakt for én plage skal ikke automatisk gjelde en annen plage som også ble nevnt.

Ved KI-journalføring må opplysningene fortsatt bygge på det som er dokumentert eller uttrykkelig oppgitt av legen. Pasientens utsagn er ikke i seg selv legens vurdering. En tom seksjon for undersøkelse gir heller ikke grunnlag for å fylle inn normale funn. En tydelig overskrift må ikke bli en oppfordring til å lage manglende innhold.

En kjøpstest kan bruke tre helt fiktive temaer med ulike tidsangivelser og avtaler. Les samme opplysninger i en annen rekkefølge og sammenlign utkastene. Kontroller hvert faktapunkt, og noter feil, utelatelser og tid brukt på retting. Det gir et avgrenset mål på arbeidsmåten i prøven, ikke en generell feilrate for verktøyet.

Det finnes også notater med én felles AUVT-struktur. Valget mellom strukturene bør støtte legens gjennomgang. Uansett format må det ferdige notatet kontrolleres før journalføring.

Fiktiv prøve: Tema Alfa har vart i tre dager, og tema Beta i to uker. Ny kontakt mandag gjelder bare Alfa. Notatet må bevare disse skillene.